Prospecto SUTENT

Composición
Cada cápsula de SUTENT 12,5 mg contiene: Sunitinib (como sal L-malato) 12,5 mg Manitol 80,000 mg. Croscarmelosa sódica 6,600 mg. Povidona K-25: 5,600 mg. Estearato de magnesio 1,100 mg. Cada cápsula de SUTENT 25 mg contiene: Sunitinib (como sal L-malato) 25,0 mg. Manitol 39,663 mg. Croscarmelosa sódica 5,010 mg. Povidona K-25: 4,175 mg. Estearato de magnesio 1,252 mg. Cada cápsula de SUTENT 50 mg. contiene: Sunitinib (como sal L-malato) 50,0 mg. Manitol 79,326 mg. Croscarmelosa sódica 10,020 mg. Povidona K-25: 8,350 mg. Estearato de magnesio 2,504 mg.
Farmacología
Descripción: SUTENT (L-malato de sunitinib) es suministrado como cápsulas duras recubiertas e impresas conteniendo la cantidad de L-malato de sunitinib equivalente a 12,5 mg, 25 mg o 50 mg de sunitinib base libre, conjuntamente con manitol, croscarmelosa sódica, povidona K-25 y estearato de magnesio como ingredientes inactivos. SUTENT, L-malato de sunitinib, de administración oral, es un inhibidor multi-cinasa que actúa sobre varios receptores de la tirosina cinasa. El L-malato de sunitinib se denomina químicamente como la sal (1:1) del ácido 2(S)-hidroxibutanodioico (ácido L-málico) con la N-[2-(dietilamino) etil]-5-[(Z)-(5-fluoro-1,2-dihidro- 2-oxo-3H-indol-3-iliden) metil]-2,4-dimetil-1H-pirrol-3-carboxamida). La fórmula molecular es C22H27FN4O2•C4H6O5 y el peso molecular es 532,6 Daltons. La estructura química del L-malato de sunitinib es:


El L-malato de sunitinib es un polvo naranja a amarillo con un pKa de 8,95. La solubilidad del L-malato de sunitinib en medios acuosos por encima del rango de pH 1,2 a pH 6,8 es superior a 25 mg/mL. El logaritmo del coeficiente de distribución (octanol/agua) de pH 7 es 5,2. Propiedades farmacodinámicas: Mecanismo de acción: El L-malato de sunitinib es una molécula pequeña que inhibe múltiples receptores de la tirosina cinasa (RTKs), algunos de los cuales están implicados en el crecimiento tumoral, la angiogénesis patológica y la progresión metastásica del cáncer. Se evaluó la actividad inhibitoria de sunitinib contra una variedad de cinasas ( > 80 cinasas) y se lo identificó como un inhibidor de los receptores del factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGFRa y PDGFRb), receptores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGFR1, VEGFR2 y VEGFR3), receptor del factor de células madre (sigla en inglés: SCF) KIT, receptor tirosina cinasa-3 tipo fms (FLT3), receptor de los factores estimulantes de colonias tipo 1 (sigla en inglés: CSF-1R), y el receptor del factor neurotrófico derivado de células gliales (RET). La inhibición por parte de sunitinib de la actividad de estos RTKs se ha demostrado en los ensayos celulares y bioquímicos, y la inhibición de la función se ha demostrado en los ensayos de proliferación celular. El metabolito principal presenta una potencia similar comparada con sunitinib en los ensayos celulares y bioquímicos. Sunitinib inhibió la fosforilación de RTKs múltiples (PDGFRb, VEGFR2, KIT) en xenoinjertos tumorales que expresan objetivos de RTK in vivo y demostró la inhibición del crecimiento tumoral o regresión del tumor y/o inhibió las metástasis en algunos modelos experimentales de cáncer. Se demostró que sunitinib posee la habilidad para inhibir el crecimiento de células tumorales que expresan blancos irregulares de los RTKs (PDGFR, RET, o KIT) in vitro y para inhibir la angiogénesis tumoral in vivo dependientes de PDGFRb y VEGFR2. Propiedades farmacocinéticas: La farmacocinética del sunitinib y del L-malato de sunitinib se ha evaluado en 135 voluntarios sanos y en 266 pacientes con tumores sólidos. Absorción: Las concentraciones plasmáticas máximas (Cmáx) de sunitinib se observan generalmente entre 6 y 12 horas (Tmáx) luego de la administración oral. Las comidas no producen efectos sobre la biodisponibilidad de sunitinib. Sunitinib puede ingerirse con o sin alimentos. Distribución: La unión de sunitinib y su metabolito principal a las proteínas plasmáticas humanas in vitro fue del 95 y 90%, respectivamente, sin dependencia de la concentración en el rango de 100 - 4000 ng/mL. El volumen aparente de distribución (Vd/F) de sunitinib fue de 2230 L. En el rango de dosis de 25 - 100 mg, el área bajo la curva de concentración plasmática (AUC) versus tiempo y la concentración plasmática máxima (Cmáx) aumentan proporcionalmente con la dosis. Metabolismo: Sunitinib se metaboliza principalmente a través de la enzima CYP3A4 del citocromo P450, para producir su metabolito activo principal, el cual es posteriormente metabolizado por la enzima CYP3A4. El metabolito activo principal constituye el 23 al 37% de la exposición total. Eliminación: La principal vía de eliminación es a través de las heces. En un estudio de equilibrio de masa realizado con sunitinib [14C] en humanos, el 61% de la dosis fue eliminada en las heces, la eliminación renal fue del 16% de la dosis administrada. Sunitinib y su metabolito activo principal fueron los principales componentes relacionados con el fármaco identificados en el plasma, orina y heces, representando el 91,5; 86,4 y 73,8% de la radioactividad en muestras agrupadas, respectivamente. Se identificaron metabolitos menores en la orina y en las heces pero en general no se encontraron en el plasma. El clearance oral total (CL/F) osciló entre 34 y 62 L/h con una variabilidad interpaciente del 40%. Luego de la administración de una dosis oral única a voluntarios sanos, las vidas medias terminales de sunitinib y su metabolito activo principal son de aproximadamente 40 a 60 horas y 80 a 110 horas, respectivamente. Con la administración diaria reiterada, sunitinib se acumula de tres a cuatro veces, mientras que el metabolito principal se acumula de siete a diez veces. Las concentraciones de sunitinib en el estado estable y de su metabolito activo principal se alcanzan dentro de los 10 a 14 días. Para el día 14, las concentraciones plasmáticas combinadas de sunitinib y de su metabolito activo oscilaron entre 62,9 y 101 ng/mL. Ningún cambio significativo en la farmacocinética de sunitinib o del metabolito activo principal se observó con la administración diaria reiterada o con los ciclos reiterados en los regímenes de dosis evaluados. La farmacocinética fue similar en los voluntarios sanos y en las poblaciones de pacientes con tumores sólidos evaluados, incluyendo pacientes con tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y carcinoma de células renales. Farmacocinética en poblaciones especiales: Los análisis farmacocinéticos de la población, de acuerdo a los datos demográficos, indican que la edad, el peso corporal, el clearance de creatinina, la raza, el sexo o el puntaje del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group, Grupo Cooperativo de Oncología del Este) no producen efectos clínicamente relevantes sobre la farmacocinética de SUTENT o de su metabolito activo principal. Insuficiencia hepática: Las exposiciones sistémicas después de una única dosis de sunitinib fueron similares en sujetos con deterioro de la función hepática exócrina leve (Clase A de Child-Pugh) o moderado (Clase B de Child-Pugh), comparadas con las de sujetos con función hepática normal. Insuficiencia renal: La exposición sistémica al sunitinib luego de una dosis única de SUTENT fue similar en pacientes con deterioro severo de la función renal (CLcr < 30 ml/min) al observado en aquellos con función renal normal (CLcr > 80 ml/min). Aunque el sunitinib no fue eliminado por hemodiálisis, la exposición sistémica al sunitinib fue 47% menor en pacientes con ERET en hemodiálisis, comparados con pacientes con función renal normal. Niños: No se ha evaluado la farmacocinética de sunitinib en pacientes pediátricos. Ensayos clínicos: Tumores del estroma gastrointestinal (GIST): Estudio A GIST: El estudio A fue un estudio internacional de SUTENT de dos ramas de tratamiento, randomizado, doble ciego, controlado con placebo, en pacientes con GIST que habían presentado progresión de la enfermedad durante el tratamiento previo con mesilato de imatinib (imatinib) o que eran intolerantes al imatinib. El objetivo fue comparar el tiempo a la progresión del tumor (sigla en inglés: TTP) en pacientes que estaban recibiendo SUTENT más las mejores medidas de apoyo, versus pacientes que estaban recibiendo placebo, más las mejores medidas de apoyo. Otros objetivos incluyeron sobrevida libre de progresión (sigla en inglés: PFS), tasa de respuesta objetiva (sigla en inglés: ORR), y la sobrevida global (sigla en inglés: OS). Los pacientes fueron randomizados (2:1) para recibir 50 mg de SUTENT o placebo, vía oral, una vez al día, en un esquema 4/2 hasta la progresión de la enfermedad o retiro del estudio por otra razón. El tratamiento no fue ciego al momento de la progresión de la enfermedad. A los pacientes randomizados inicialmente a la rama placebo se les ofreció luego ser cruzados a un tratamiento abierto con SUTENT, y a los pacientes randomizados a SUTENT se les permitió continuar con el tratamiento, de acuerdo a la opinión del investigador. Al momento del análisis intermedio pre-especificado, la población con intención de tratar (sigla en inglés: ITT) incluyó 312 pacientes. Doscientos siete (207) pacientes fueron randomizados a la rama SUTENT, y 105 pacientes fueron randomizados al grupo placebo. Los datos demográficos de los grupos tratados con SUTENT y con placebo fueron comparables con respecto a la edad (69% vs. 72% < 65 años para SUTENT vs. placebo, respectivamente), el sexo (masculino: 64% vs. 61%), la raza (blanca, 88% en ambas ramas; asiática, 5% en ambas ramas; negra, 4% en ambas ramas; y el resto no informadas) y el estado general (Escala ECOG 0: 44% vs. 46%, ECOG 1: 55% vs. 52% y ECOG 2: 1% vs. 2%). Los tratamientos previos incluyeron cirugía (94% vs. 93%) y radioterapia (8% vs. 15%). Los resultados del tratamiento previo con imatinib también fueron comparables entre las ramas e incluyeron intolerancia (4% vs. 4%), progresión dentro de los 6 meses de iniciado el tratamiento (17% vs. 16%) o progresión después de los 6 meses (78% vs. 80%). Se realizó un análisis provisorio y planificado de la seguridad y eficacia luego de que se produjeron 149 eventos de TTP. Se registró una ventaja estadísticamente significativa de SUTENT sobre el placebo en cuanto al TTP, alcanzando el objetivo primario del estudio. Los resultados de eficacia se resumen en la tabla 1 y la curva de Kaplan-Meier para la TTP se incluye en la figura 1.




La población ITT final enrolada en la fase de tratamiento doble ciego del estudio incluyó a 243 pacientes randomizados al grupo de SUTENT y 118 pacientes randomizados al grupo de placebo. Luego de que se cumpliera el objetivo primario del estudio en el análisis intermedio, se divulgó el ciego del estudio, y a los pacientes que estaban en el grupo de placebo se les ofreció recibir tratamiento abierto con SUTENT. De los pacientes inicialmente randomizados al placebo, 99 pasaron a la fase de tratamiento abierto con SUTENT. En el análisis final de la OS especificado del protocolo, la mediana de la OS fue de 72,7 semanas en el grupo de SUTENT y de 64,9 semanas en el grupo de placebo [HR= 0,876; IC del 95% (0,679; 1,129)]. Estudio B: El estudio B fue un estudio con aumento de dosis, abierto, multicéntrico, de una sola rama de tratamiento, realizado en pacientes con GIST luego de la progresión o intolerancia al imatinib. Luego de la identificación del régimen recomendado en la fase 2 (50 mg una vez al día en un esquema 4/2), 55 pacientes en este estudio recibieron una dosis de 50 mg de SUTENT en un esquema 4/2 de tratamiento. Se observaron respuestas parciales en 5 de 55 pacientes [9,1% porcentaje de RP, 95% IC (3,0; 20,0)]. Carcinoma de células renales: Carcinoma de células renales, en pacientes vírgenes de tratamiento (naïve): Se realizó un estudio multicéntrico internacional y randomizado de comparación de SUTENT como agente único con IFN-a en pacientes con carcinoma de células renales, vírgenes de tratamiento (naïve). Su objetivo fue comparar la sobrevida libre de progresión (PFS) en pacientes que recibían SUTENT vs. pacientes que recibían IFN- a. Otros puntos finales incluyeron la tasa de respuesta objetiva (ORR), la sobrevida global (OS) y el perfil de seguridad. Setecientos cincuenta (750) pacientes fueron randomizados (1:1) para recibir o bien 50 mg de SUTENT una vez por día según el esquema 4/2 o bien IFN-a administrado por vía subcutánea a 9 MUI, tres veces por semana. Los pacientes fueron tratados hasta que la enfermedad progresó o se retiraron del estudio. La población con intención de tratar (ITT) incluyó 750 pacientes; 375 fueron randomizados a SUTENT y 375 fueron randomizados a IFN-a. Los datos demográficos de los grupos tratados con SUTENT e IFN-a fueron comparables con respecto a la edad (59% vs. 67% < 65 años para SUTENT vs. IFN-a, respectivamente), el sexo (masculino: 71% vs. 72%), la raza (blanca, 94% vs. 91%; asiática, 2% vs. 3%; negra 1% vs. 2%; y el resto no informada) y el estado general (escala ECOG 0: 62% vs. 61%; ECOG 1, 38% en cada rama y ECOG 2, 0 vs. 1%). Los tratamientos anteriores incluyeron nefrectomía (91% vs. 89%) y radioterapia (14% en cada rama). La enfermedad metastásica más común presente en la etapa de selección fue la de pulmón (78% vs. 80%, respectivamente) seguida por la de ganglios linfáticos (58% vs. 53%, respectivamente) y la ósea (30% en cada rama). La mayoría de los pacientes presentaba múltiples (2 o más) sitios metastásicos en la visita basal (80% vs. 77%, respectivamente). Hubo una ventaja estadísticamente significativa de SUTENT sobre IFN-a en el objetivo PFS (ver tabla 2 y figura 2). En los factores de estratificación especificados previamente LDH ( > 1,5 el LSN vs. ≤1,5 el LSN), estado general según la escala ECOG (0 vs. 1) y nefrectomía previa (sí vs. no), la proporción de riesgo (hazard ratio) favoreció a SUTENT sobre IFN-a. La ORR fue superior en la rama de SUTENT (ver tabla 2).




En el análisis final de la OS especificado en el protocolo, la mediana de la OS fue de 114,6 semanas en el grupo de SUTENT y de 94,9 semanas en el grupo de IFN-a [HR= 0,821; IC del 95% (0,673; 1,001)]. La mediana de la OS en el grupo de IFN-a incluye a 25 pacientes que discontinuaron el tratamiento con IFN-a debido a progresión de la enfermedad y que pasaron al tratamiento con SUTENT, y a 121 pacientes (32%) del grupo de IFN-a que recibieron tratamiento para el cáncer con SUTENT posterior al estudio. Carcinoma de células renales refractario a las citoquinas: El uso de SUTENT como agente único en el tratamiento del carcinoma de células renales refractario a las citoquinas se investigó en dos estudios multicéntricos de rama única. Todos los pacientes que participaron en estos estudios fracasaron con los tratamientos previos basados en citoquinas. En el Estudio 1, el fracaso a las terapias previas con citoquinas se basó en pruebas radiográficas de progresión de la enfermedad definida por criterios RECIST [Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (criterios de evaluación de respuesta en tumores sólidos)] o los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) durante o dentro de los 9 meses de completar un tratamiento con citoquinas (IFN-a interleuquina 2, o IFN-a más interleuquina 2; los pacientes que fueron tratados con IFN-a solo, debían haber recibido tratamiento por al menos 28 días). En el Estudio 2, el fracaso a la terapia previa con citoquinas se definió como progresión de la enfermedad o toxicidad no aceptable relacionada con el tratamiento. El punto final para ambos estudios fue la ORR (Tasa de Respuesta Objetiva). La duración de la respuesta (DR) también fue evaluada. Ciento seis (106) pacientes participaron del Estudio 1 y 63 pacientes participaron del Estudio 2. Los pacientes recibieron 50 mg de SUTENT en un esquema 4/2. La terapia se continuó hasta que los pacientes reunieran los criterios para la suspensión o tuvieran enfermedad progresiva. Las condiciones de los resultados del ECOG [Grupo Cooperativo de Oncología del Este (Eastern Cooperative Oncology Group)], raza, sexo y edad inicial de los pacientes fueron comparables entre los Estudios 1 y 2. Aproximadamente el 86 - 94% de los pacientes en los dos estudios eran de raza blanca. Los hombres componían el 65% de la población agrupada. La edad media fue de 57 años y osciló entre los 24 y 87 años en los estudios. Todos los pacientes tuvieron condiciones de resultados ECOG < 2 en la visita de selección. La malignidad basal y los antecedentes de tratamientos previos del paciente fueron comparables entre los Estudios 1 y 2. A través de los dos estudios, el 95% de la población agrupada de pacientes tuvieron al menos algunos componentes histológicos de células claras. En el Estudio 1 se requirió que todos los pacientes tuviesen un componente histológico de células claras. La mayoría de los pacientes que participaron de estos estudios (97% de la población agrupada) habían sido sometidos a una nefrectomía; se requirió nefrectomía previa en los pacientes que participaron del Estudio 1. Todos los pacientes habían recibido un régimen previo con citoquinas. La enfermedad metastásica presente al momento del ingreso al estudio incluyó metástasis en el pulmón en el 81% de los pacientes. Las metástasis en el hígado fueron más comunes en el Estudio 1 (27% vs. 16% en el Estudio 2) y las metástasis óseas fueron más comunes en el Estudio 2 (51% vs. 25% en el Estudio 1); el 52% de los pacientes en la población agrupada presentó por lo menos 3 sitios metastásicos. Los pacientes con metástasis cerebral o enfermedad leptomeníngea conocidas fueron excluidos de ambos estudios. Los datos de la ORR y DR de los Estudios 1 y 2 se proporcionan en la tabla 3.



Se informaron 36 respuestas parciales (RPs) en el Estudio 1, de acuerdo a la evaluación del laboratorio de radiología central, con una ORR del 34,0% (95% IC 25,0, 43,8). Se observaron 23 RPs en el Estudio 2, de acuerdo a la evaluación de los investigadores, con una ORR del 36,5% (95% IC 24,7 - 49,6). La mayoría ( > 90%) de las respuestas de enfermedad objetivas fueron observadas durante los primeros cuatro ciclos; la última respuesta informada se observó en el ciclo 10. La información sobre la duración de la respuesta (DR) del Estudio 1 es prematura dado que sólo 9 de los 36 pacientes (25%) que respondieron al tratamiento habían experimentado progresión de la enfermedad o fallecido al momento del corte de datos. Tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNET): Se realizó un estudio pivotal fase 3, multicéntrico, internacional, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de sunitinib como agente único en pacientes con pNET no resecable. Se requirió que los pacientes tuvieran documentada progresión, según RECIST, durante los 12 meses previos y se les distribuyó en forma aleatoria (1:1) para recibir sunitinib 37,5 mg una vez al día sin período de descanso programado (n=86) o placebo (n=85). El objetivo primario fue comparar la sobrevida libre de progresión (PFS) en pacientes que recibieron sunitinib versus pacientes que recibieron placebo. Otros objetivos del estudio fueron la sobrevida global (OS), la tasa de respuesta objetiva (ORR) y la seguridad. En este estudio se permitió el uso de análogos de somatostatina. Los datos demográficos fueron comparables entre los grupos de sunitinib y placebo. Adicionalmente, el 49% de los pacientes con sunitinib tuvieron tumores no funcionales versus el 52% de los pacientes con placebo y el 92% de los pacientes en ambos grupos tuvieron metástasis hepáticas.Un total del 66% de los pacientes con sunitinib habían recibido tratamiento sistémico previo en comparación con el 72% de los pacientes con placebo. Además, el 35% de los pacientes con sunitinib habían recibido análogos de somatostatina en comparación con el 38% de los pacientes con placebo. Los pacientes fueron tratados hasta la progresión de la enfermedad o retiro del estudio. Ante la progresión de la enfermedad o el cierre del estudio, se ofreció a los pacientes el acceso a SUTENT en un estudio de extensión separado. Según la recomendación del Comité Independiente de Monitoreo de Datos, el estudio fue terminado prematuramente antes del análisis interino pre-especificado. Esto puede haber llevado a una sobreestimación de la magnitud del efecto sobre la PFS. Se observó una mejoría clínicamente significativa en la PFS para sunitinib sobre placebo evaluada tanto por el investigador como por una evaluación independiente. Se observó un hazard ratio a favor de SUTENT en todos los subgrupos de las características basales evaluadas. Los datos de OS no eran definitivos en el momento del análisis. Hubo 9 muertes en el grupo de sunitinib y 21 muertes en el grupo placebo. Se observó una diferencia estadísticamente significativa en la ORR a favor de sunitinib frente al placebo. Los resultados de eficacia pueden verse en la tabla 4 y en la figura 4.



Indicaciones
SUTENT está indicado para el tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal (sigla en inglés: GIST) después de la progresión de la enfermedad durante el tratamiento con mesilato de imatinib o de la intolerancia al mismo. SUTENT está indicado para el tratamiento del carcinoma de células renales avanzado y/o metastásico (sigla en inglés: MRCC). SUTENT está indicado para el tratamiento de tumores neuroendócrinos pancreáticos (pNET bien diferenciados, no resecables, localmente avanzados o metastásicos, con progresión de la enfermedad).
Dosificación
La dosis recomendada de SUTENT para los tumores del estroma gastrointestinal (GIST) y el carcinoma de células renales avanzado es una dosis oral de 50 mg administrada una vez al día, en un esquema de 4 semanas de tratamiento seguido por 2 semanas de descanso (esquema 4/2) para constituir un ciclo completo de 6 semanas. En el caso de pNET, la dosis recomendada de SUTENT es de 37,5 mg por vía oral una vez al día, sin período de descanso programado. SUTENT puede ser ingerido con o sin alimentos. Si se pierde una dosis, el paciente no debe recibir una dosis adicional. El paciente debe recibir la dosis usual prescripta el día siguiente. Puede ser necesario interrumpir la administración según la seguridad y la tolerabilidad individual. Modificación de la dosis: Se recomienda la interrupción de la dosis y/o modificaciones de la dosis, incrementos o reducciones, a razón de 12,5 mg en base a la seguridad y tolerancia individual. En el caso de pNET, se pueden aplicar modificaciones de la dosis con variaciones de 12,5 mg en base a la seguridad y la tolerabilidad individual. La dosis máxima administrada en el estudio fase 3 de pNET fue de 50 mg al día. Los inhibidores potentes de la CYP3A4 tales como el ketoconazol pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de sunitinib. Se recomienda la selección de una medicación concomitante alternativa con potencial de inhibición enzimática nulo o mínimo. Se deberá considerar una reducción de la dosis de SUTENT a un mínimo de 37,5 mg diarios en GIST y MRCC ó 25 mg diarios en pNET, si SUTENT debe ser coadministrado con un inhibidor potente de la CYP3A4 (ver Farmacología y Advertencias, Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Los inductores de la CYP3A4 tales como rifampicina pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de sunitinib. Se recomienda la selección de una medicación concomitante alternativa con potencial de inducción enzimática nulo o mínimo. Se deberá considerar un incremento de la dosis de SUTENT a un máximo de 87,5 mg diarios en GIST y MRCC ó 62,5 mg diarios en pNET, si SUTENT debe ser coadministrado con un inductor de la CYP3A4. Si la dosis se incrementa, deberá monitorearse al paciente cuidadosamente a fin de evaluar la presencia de toxicidad (ver Farmacología y Advertencias, Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Insuficiencia Hepática: No es necesario ajustar la dosis cuando se les administra sunitinib a pacientes con deterioro de la función hepática leve (Clase A de Child-Pugh) o moderado (Clase B de Child-Pugh). El sunitinib y su metabolito primario son metabolizados principalmente por el hígado. La exposición sistémica después de la administración de una única dosis de SUTENT en sujetos con deterioro hepático leve o moderado (Clases A o B de Child-Pugh) resultó similar en comparación con la exposición en sujetos con función hepática normal. El sunitinib no ha sido estudiado en sujetos con deterioro severo de la función hepática (Clase C de Child-Pugh). Los estudios en pacientes oncológicos han excluido a pacientes con niveles de ALAT o ASAT > 2,5 LSN o > 5,0 LSN a causa de metástasis hepáticas. Deterioro de la función renal: No es necesario un ajuste de la dosis inicial cuando se administra SUTENT a pacientes con deterioro de la función renal leve, moderado o severo. La modificación de dosis subsecuentes debería basarse en la seguridad y tolerabilidad (ver Modificación de dosis). En pacientes con enfermedad renal en etapa terminal (ERET) en hemodiálisis, no es necesario ajustar la dosis inicial. Sin embargo, cuando se compara con pacientes con función renal normal, la exposición al sunitinib es 47% menor en sujetos con ERET en hemodiálisis. Por lo tanto, las dosis subsecuentes pueden aumentarse gradualmente hasta dos veces en base a la seguridad y tolerabilidad individual.
Contraindicaciones
El uso de SUTENT está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al L-malato de sunitinib o a algún otro componente de SUTENT.
Reacciones adversas
Generalidades: Los siguientes datos ilustran la exposición a SUTENT en 660 pacientes que participaron en la fase de tratamiento doble ciego de un ensayo controlado con placebo (n=202) para el tratamiento de GIST (ver Ensayos clínicos) o que participaron en un ensayo con control activo (n=375) para el tratamiento del carcinoma de células renales (ver Ensayos clínicos) o en un estudio controlado con placebo (n=83) para el tratamiento de pNET (ver Ensayos clínicos). Los pacientes con GIST o carcinoma de células renales recibieron una dosis oral inicial de 50 mg diarios conforme al esquema 4/2 en ciclos repetidos, y los pacientes con pNET recibieron una dosis inicial de 37,5 mg diarios sin períodos de descanso programados. Las reacciones adversas más frecuentes (≥20%) en pacientes con GIST, carcinoma de células renales o pNET fueron fatiga, astenia, fiebre, diarrea, náuseas, mucositis/estomatitis, vómitos, dispepsia, dolor abdominal, constipación, hipertensión, edema periférico, exantema, síndrome mano-pie, decoloración de la piel, piel seca, alteraciones del color del cabello, alteraciones del gusto, cefalea, dolor de espalda, artralgia, dolor en las extremidades, tos, disnea, anorexia y sangrado. Las reacciones adversas potencialmente serias como hepatotoxicidad, disfunción del ventrículo izquierdo, prolongación del intervalo QT, hemorragia, hipertensión, disfunción tiroidea y función suprarrenal se tratan en la sección Advertencias. A continuación se describen otras reacciones adversas que se presentaron en los estudios de GIST, carcinoma de células renales y pNET. Los ensayos clínicos se realizan en condiciones que difieren ampliamente; por lo tanto, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de una droga no pueden compararse directamente con las tasas obtenidas en los ensayos clínicos de otras drogas, y quizás no reflejen las tasas observadas en la práctica. Eventos Adversos en el Estudio A de GIST: La duración media del tratamiento en el estudio ciego fue de dos ciclos para los pacientes con SUTENT (promedio 3,0 en un rango de 1-9) y un ciclo (promedio 1,8 en un rango de 1-6) para los pacientes con placebo, en el momento del análisis intermedio. Se realizaron reducciones de dosis en 23 pacientes (11%) con SUTENT y en ninguno con placebo. Interrupciones de las dosis ocurrieron en 59 pacientes (29%) con SUTENT y 31 pacientes (30%) con placebo. Las tasas de reacciones adversas no fatales emergentes del tratamiento que ocasionaron una discontinuación permanente fueron del 7% y 6% en los grupos de SUTENT y placebo, respectivamente. La mayoría de las reacciones adversas emergentes del tratamiento en ambos grupos de estudio fueron de grado 1 ó 2 de gravedad. Las reacciones adversas emergentes del tratamiento de grado 3 ó 4 se informaron en el 56% versus 51% de los pacientes con SUTENT versus placebo, respectivamente, en la fase de tratamiento doble ciego del estudio. La tabla 5 compara la incidencia de las reacciones adversas comunes emergentes del tratamiento (≥10%) en los pacientes que recibieron SUTENT y que fueron informadas más comúnmente que en pacientes que recibieron placebo.


En la fase de tratamiento doble ciego del Estudio A de GIST, se informó dolor oral diferente de la mucositis/estomatitis en 12 pacientes (6%) con SUTENT versus 3 (3%) con placebo. Se observaron cambios de color del cabello en 15 pacientes (7%) con SUTENT versus 4 (4%) con placebo. Se informó alopecía en 10 pacientes (5%) con SUTENT versus 2 (2%) con placebo. La tabla 6 proporciona las anormalidades de laboratorio comunes, emergentes del tratamiento (≥ 10%).

Luego de un análisis intermedio, se divulgó el ciego del estudio, y a los pacientes que estaban en el grupo de placebo se les ofreció la oportunidad de recibir tratamiento abierto con SUTENT (ver Ensayos clínicos). En los 241 pacientes randomizados al grupo de SUTENT, incluidos 139 que recibieron SUTENT en las fases de tratamiento doble ciego y abierta, la mediana de la duración del tratamiento con SUTENT fue de 6 ciclos (media 8,5; rango 1 - 44). En los 255 pacientes que en última instancia recibieron el tratamiento abierto con SUTENT, la mediana de la duración del tratamiento del estudio fue de 6 ciclos (media 7,8; rango 1 - 37) desde el momento de la divulgación del ciego. En total, 118 pacientes (46%) debieron interrumpir el tratamiento y 72 pacientes (28%) requirieron una reducción de la dosis. La incidencia de reacciones adversas emergentes del tratamiento que causó la discontinuación permanente fue del 20%. Los eventos adversos de grado 3 ó 4 relacionados con el tratamiento que fueron frecuentes en los pacientes tratados con SUTENT en la fase de tratamiento abierto fueron fatiga (10%), hipertensión (8%), astenia (5%), diarrea (5%), síndrome de mano-pie (5%), náuseas (4%), dolor abdominal (3%), anorexia (3%), mucositis (2%), vómitos (2%) e hipotiroidismo (2%). Reacciones adversas en los estudios de carcinoma de células renales, en pacientes vírgenes de tratamiento (naïve): La población de pacientes en tratamiento para el estudio de carcinoma de células renales, en pacientes vírgenes de tratamiento (naïve), incluyó 735 pacientes; 375 fueron asignados aleatoriamente a SUTENT y 360 a IFN-a. La mediana de la duración del tratamiento fue de 11,1 meses (rango: 0,4 - 46,1) con SUTENT y de 4,1 meses (rango: 0,1 - 45,6) con IFN-a. Se produjeron interrupciones de la dosis en 202 pacientes (54%) tratados con SUTENT y en 141 pacientes (39%) tratados con IFN-a. Se produjeron reducciones de la dosis en 194 pacientes (52%) tratados con SUTENT y en 98 pacientes (27%) tratados con IFN-a. Los índices de discontinuación a causa de reacciones adversas fueron 20% para SUTENT y 24% para el IFN-a. La mayoría de las reacciones adversas emergentes del tratamiento en ambos brazos del estudio fueron de severidad de grado 1 o 2. Las reacciones adversas emergentes del tratamiento de grado 3 o 4 fueron reportadas en 77% vs 55% de los pacientes tratados con SUTENT versus pacientes tratados con IFN-a, respectivamente. En la tabla 7 se compara la incidencia de las reacciones adversas frecuentes (≥10%) emergentes del tratamiento en pacientes tratados con SUTENT versus pacientes tratados con IFN-a.


Las anormalidades de laboratorio de grado 3 y 4 emergentes del tratamiento se presentan en la tabla 8.


Reacciones adversas en un estudio de fase 3 de pNET: La mediana de número de días de tratamiento fue 139 días (rango 13 - 532) para los pacientes con SUTENT y 113 días (rango 1 - 614) para los pacientes con placebo. Diecinueve pacientes (23%) con SUTENT y 4 pacientes (5%) con placebo estuvieron en el estudio por un tiempo > 1 año. La interrupción de la dosis ocurrió en 25 pacientes (30%) con SUTENT y 10 pacientes (12%) con placebo. Se produjo reducción de la dosis en 26 pacientes (31%) con SUTENT y en 9 pacientes (11%) con placebo. La tasa de discontinuación por reacciones adversas fue 22% para SUTENT y 17% para placebo. La mayoría de las reacciones adversas emergentes del tratamiento en ambos brazos del estudio fueron de grado 1 o 2 de severidad. Se reportaron reacciones adversas emergentes del tratamiento de grado 3 o 4 en 54% de los pacientes con SUTENT versus 50% de los pacientes con placebo. La tabla 9 compara la incidencia de reacciones adversas emergentes de tratamientos comunes (≥ 10%) para pacientes que recibieron SUTENT y que fueron reportadas con mayor frecuencia en pacientes que recibieron SUTENT que en los pacientes con placebo.


En la tabla 10 se resumen las anormalidades de laboratorio comunes (≥10%) emergentes del tratamiento.


Eventos tromboembólicos venosos: Siete pacientes (3%) con SUTENT y ninguno con placebo en la fase de tratamiento doble ciego del Estudio A de GIST experimentó eventos tromboembólicos venosos; cinco de los siete presentaron trombosis venosa profunda (TVP) de grado 3, y dos fueron de grado 1 ó 2. Cuatro de estos siete pacientes con GIST discontinuaron el tratamiento luego de la primera observación de TVP. Trece pacientes (3%) que recibieron SUTENT para el tratamiento de carcinoma de células renales vírgenes de tratamiento (naïve), presentaron eventos tromboembólicos venosos. En 7 de esos pacientes (2%) se observó tromboembolismo pulmonar, uno fue de grado 2 y seis fueron de grado 4; y en 6 pacientes (2%) se observó TVP incluyendo tres de grado 3. La administración de SUTENT a un paciente se interrumpió en forma definitiva a causa de embolia pulmonar. La dosis se interrumpió en dos pacientes con embolia pulmonar y en un paciente con trombosis venosa profunda. Entre los pacientes que recibieron IFN-a para el tratamiento de carcinoma de células renales, vírgenes de tratamiento (naïve), se informaron seis (2%) eventos tromboembólicos venosos; un paciente ( < 1%) experimentó una TVP de grado 3 y cinco pacientes (1%) presentaron tromboembolismo pulmonar, todos de grado 4. Un paciente (1%) que recibió SUTENT para pNET tuvo un evento tromboembólico venoso reportado, comparado con 5 pacientes (6%) que recibieron placebo. El paciente con SUTENT tuvo una trombosis grado 2. En la rama placebo dos pacientes tuvieron TVP, una fue de grado 3, dos pacientes tuvieron embolismo pulmonar, uno de grado 3 y otro de grado 4, y un paciente tuvo una trombosis yugular grado 3. Síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible: Ha habido casos informados ( < 1%), algunos fatales, de sujetos que presentaron convulsiones y pruebas radiológicas de síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible (LEPR). Los pacientes con convulsiones y signos/síntomas compatibles con LEPR, tales como hipertensión, dolor de cabeza, disminución del estado de alerta, funcionamiento mental alterado y pérdida visual, incluyendo ceguera cortical, deben ser controlados con manejo médico, incluyendo el control de la hipertensión. Se recomienda la suspensión temporaria de SUTENT, luego de la resolución, el tratamiento puede continuarse a discreción del médico tratante. Funciones pancreática y hepática: Si los pacientes presentan síntomas de pancreatitis o de insuficiencia hepática, el tratamiento con SUTENT debe ser discontinuado. Se ha observado pancreatitis en 5 pacientes (1%) que recibieron SUTENT por carcinoma de células renales vírgenes de tratamiento (naïve), y en 1 ( < 1%) de los tratados con IFN-a. Se observó pancreatitis en 1 (1%) paciente que recibió SUTENT para pNET y 1 (1%) paciente que recibió placebo. Se observó hepatotoxicidad en los pacientes que recibieron SUTENT (Ver Advertencias). Experiencia posterior a la comercialización: Se han identificado las siguientes reacciones adversas durante el uso de SUTENT posterior a su aprobación. Estas reacciones fueron informadas voluntariamente por una población de tamaño desconocido, por lo que no siempre es posible calcular en forma confiable su frecuencia o establecer una relación causal con la exposición a la droga. Trastornos sanguíneos y del sistema linfático: Microangiopatía trombótica, hemorragia asociada con trombocitopenia*. Se recomienda la suspensión de SUTENT. Luego de la resolución del evento, el tratamiento puede ser reiniciado a criterio del médico tratante. Trastornos gastrointestinales: esofagitis. Trastornos hepatobiliares: colecistitis, particularmente colecistitis acalculosa. Trastornos del sistema inmune: Reacciones de hipersensibilidad, incluido angioedema. Infecciones e infestaciones: Infección seria (con o sin neutropenia)* fasciitis necrotizante, incluso del perineo*. Las infecciones más comúnmente observadas con el tratamiento con sunitinib incluyen infecciones respiratorias, del tracto urinario, cutáneas, sepsis/choque séptico. Trastornos musculoesqueléticos y del tejido conectivo: formación de fístulas, algunas veces asociadas con necrosis tumoral y/o regresión*, miopatía y/o rabdomiólisis con o sin falla renal aguda*. Los pacientes con signos o síntomas de toxicidad muscular deben manejarse según la práctica médica estándar. Trastornos renales y urinarios: empeoramiento de la función renal/insuficiencia renal*, proteinuria y casos raros de síndrome nefrótico. Se recomienda un análisis de orina en el período inicial y debe monitorearse a los pacientes para detectar el desarrollo o empeoramiento de la proteinuria. No se han evaluado de manera sistemática la seguridad del tratamiento continuo con SUTENT en pacientes con proteinuria moderada a severa. Descontinúe SUTENT en pacientes con síndrome nefrótico. Trastornos respiratorios: embolismo pulmonar*. Trastornos cutáneos y del tejido subcutáneo: pioderma gangrenoso, incluidos casos de mejoramiento de la reacción adversa ante el retiro de la droga; eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson. Trastornos vasculares: eventos tromboembólicos arteriales*. Los eventos más frecuentes incluyeron accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio e infarto cerebral. * Incluidos algunos casos fatales.
Advertencias
Se ha observado hepatotoxicidad en ensayos clínicos y durante la experiencia posterior a la comercialización. La hepatotoxicidad puede ser severa y se han notificado muertes. Hepatotoxicidad: SUTENT ha sido asociado con hepatotoxicidad, que podría causar insuficiencia hepática o la muerte. Se ha observado insuficiencia hepática en estudios clínicos (7/2281 [0,3%]) y durante la experiencia posterior a la comercialización. Los signos de insuficiencia hepática incluyen ictericia, aumento de las transaminasas y/o hiperbilirrubinemia junto con encefalopatía, coagulopatía y/o insuficiencia renal. Se deben monitorear las pruebas de la función hepática (ALAT, ASAT, bilirrubina) antes del comienzo del tratamiento, durante cada ciclo de tratamiento y según esté clínicamente indicado. Se debe interrumpir la administración de SUTENT en caso de eventos adversos hepáticos de grado 3 ó 4 relacionados con el medicamento y, en caso de que no se resuelvan, se debe discontinuar el tratamiento. No se debe reiniciar la administración de SUTENT si los pacientes sufren posteriormente cambios severos en las pruebas de la función hepática o presentan signos y síntomas de insuficiencia hepática. No se ha establecido la seguridad en los pacientes con ALAT o ASAT > 2,5 x LSN o, en caso de metástasis hepáticas, > 5,0 x LSN. Embarazo: SUTENT puede causar daño fetal cuando es administrado a una mujer embarazada. Dado que la angiogénesis es un componente crucial del desarrollo embrionario y fetal, la inhibición de la angiogénesis causada por la administración de SUTENT puede producir efectos adversos sobre la gestación. En estudios de reproducción en animales, realizados en ratas y conejos, sunitinib resultó teratogénico, embriotóxico y fetotóxico. No se cuenta con estudios de SUTENT adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Si la droga es utilizada durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras recibe este medicamento, deberá ser informada acerca del riesgo potencial para el feto. A las mujeres en edad fértil se les debe aconsejar que eviten quedar embarazadas mientras estén en tratamiento con SUTENT. Disfunción Ventricular Izquierda: Se recomienda discontinuar SUTENT ante la presencia de manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). La dosis de SUTENT debe interrumpirse y/o reducirse en los pacientes sin evidencias clínicas de ICC pero con una fracción de eyección < 50% y > 20% por debajo de la inicial. Durante la experiencia posterior a la comercialización, fueron reportados eventos cardiovasculares, incluyendo insuficiencia cardíaca, trastornos del miocardio y miocardiopatía, algunos de los cuales fueron fatales. La cantidad de pacientes con GIST y RCC que sufrió una disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) fue mayor entre los pacientes tratados con SUTENT que entre los pacientes que recibieron placebo o interferón-a (IFN-a). En la fase de tratamiento doble ciego del Estudio A de GIST, 22/209 pacientes (11%) con SUTENT y 3/102 pacientes (3%) con placebo tuvieron valores de la FEVI emergentes del tratamiento por debajo del LIN. Nueve de 22 pacientes con GIST a los que se les administró SUTENT, con cambios de la FEVI, se recuperaron sin intervención. Cinco pacientes tuvieron una recuperación documentada de la FEVI luego de la intervención (reducción de la dosis en 1 paciente, agregado de medicamentos antihipertensivos o diuréticos en 4 pacientes). Seis pacientes abandonaron el estudio sin recuperación documentada. Además, tres pacientes con SUTENT tuvieron reducciones de grado 3 en la función sistólica ventricular izquierda presentando una FEVI < 40%; dos de estos pacientes fallecieron sin recibir más de la droga en estudio. Ningún paciente con GIST que recibió placebo presentó una disminución de la FEVI de grado 3. En la fase de tratamiento doble ciego del Estudio A de GIST, 1 paciente con SUTENT y 1 paciente con placebo fallecieron debido a insuficiencia cardíaca diagnosticada; 2 pacientes que recibieron SUTENT y 2 pacientes con placebo fallecieron por paro cardíaco emergente del tratamiento. En el estudio de pacientes con carcinoma de células renales, vírgenes de tratamiento (naïve), 103/375 pacientes (27%) y 54/360 pacientes (15%) tratados con SUTENT e IFN-a, respectivamente, tuvieron un valor de FEVI por debajo del LIN. Veintiséis pacientes que recibieron SUTENT (7%) y siete que recibieron IFN-a (2%) presentaron disminuciones de la FEVI de > 20% respecto al nivel basal y hasta por debajo del 50%. Se informó disfunción del ventrículo izquierdo en cuatro pacientes (1%) e ICC en dos pacientes ( < 1%) que recibieron SUTENT. En el estudio de fase 3 de pNET, se reportaron 2/83 (2%) casos de insuficiencia cardíaca que derivaron en muerte en los pacientes tratados con SUTENT y ningún caso en los pacientes tratados con placebo. Los pacientes que presentaron eventos cardíacos dentro de los 12 meses previos a la administración de SUTENT, tales como infarto del miocardio (incluyendo angina severa/inestable), injerto de bypass de la arteria coronaria/periférica, ICC sintomática, accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio, o embolia pulmonar fueron excluidos de los estudios clínicos con SUTENT. Se desconoce si los pacientes con estas condiciones concomitantes pueden tener alto riesgo de desarrollar disfunción ventricular izquierda relacionada con la droga. Los médicos deben evaluar que el beneficio potencial justifique el riesgo en tales circunstancias. A los pacientes se los debe monitorear cuidadosamente en búsqueda de signos y síntomas clínicos de ICC mientras reciben SUTENT. Las evaluaciones periódicas e iniciales de la FEVI también deben considerarse mientras los pacientes están recibiendo SUTENT. En los pacientes sin factores de riesgo cardíaco, debe considerarse una evaluación inicial de la fracción de eyección. Prolongación del intervalo QT y Torsade de Pointes: Se ha demostrado que SUTENT prolonga el intervalo QT de manera proporcional a la dosis, lo cual podría provocar un incremento en el riesgo de desarrollar arritmias ventriculares, incluyendo Torsade de Pointes. La Torsade de Pointes se ha observado en < 0,1% de los pacientes expuestos al SUTENT. SUTENT debe ser empleado con precaución en pacientes con antecedentes de prolongación del intervalo QT, pacientes que se encuentran bajo tratamiento antiarrítmico, pacientes con enfermedad cardíaca preexistente relevante, bradicardia, o alteraciones de los electrólitos. Al administrar SUTENT, debe considerarse un control periódico con electrocardiogramas y determinaciones de electrólitos (magnesio, potasio) durante el tratamiento. Los tratamientos concomitantes con inhibidores potentes de la CYP3A4, los cuales pueden producir incrementos en las concentraciones plasmáticas de sunitinib, deben ser utilizados con precaución y la reducción de la dosis de SUTENT debe ser considerada (ver Dosificación). Hipertensión: Se debe monitorear la tensión arterial de los pacientes y tratarlos en cuanto sea necesario con terapia antihipertensiva estándar. En casos de hipertensión severa, se recomienda la suspensión temporaria de SUTENT hasta que la hipertensión esté controlada. Entre los pacientes tratados por carcinoma de células renales, vírgenes de tratamiento, 127/375 (34%) de los que recibieron SUTENT presentaron hipertensión, en comparación con 13/360 (4%) de los pacientes bajo tratamiento con IFN-a. Se observó hipertensión grado 3 en 50/375 pacientes con carcinoma de células renales vírgenes de tratamiento (13%) que recibieron SUTENT en comparación con 1/360 pacientes ( < 1%) tratados con IFN-a. A pesar de que los casos de hipertensión de todo grado fueron similares en los pacientes con GIST que recibieron SUTENT en comparación con los asignados a placebo, se informó hipertensión de grado 3 en 9/202 pacientes con GIST tratados con SUTENT (4%), y en ninguno de los pacientes con GIST que recibieron placebo. De los pacientes que recibieron SUTENT en el estudio de fase 3 de pNET, 22/83 pacientes (27%) con SUTENT y 4/82 pacientes (5%) con placebo experimentaron hipertensión. Se reportó hipertensión de grado 3 en 8/83 pacientes con pNET (10%) con SUTENT y 1/82 pacientes (1%) con placebo. No se informó hipertensión de grado 4. La dosis de SUTENT se redujo o se demoró temporalmente por hipertensión en 21/375 (6%) de los pacientes que participaron del estudio sobre carcinoma de células renales, en pacientes vírgenes de tratamiento, y en 7/83 pacientes con pNET (8%). Cuatro pacientes con carcinoma de células renales, vírgenes de tratamiento, incluido un paciente con hipertensión arterial maligna, un paciente con pNET y ningún paciente con GIST discontinuó el tratamiento debido a hipertensión. Ocurrió hipertensión severa ( > 200 mmHg sistólica o 110 mmHg diastólica) en 8/202 pacientes con GIST que recibieron SUTENT (4%), en 1/102 pacientes con GIST tratados con placebo (1%), en 32/375 pacientes con carcinoma de células renales vírgenes de tratamiento (9%) que recibieron SUTENT, en 3/360 pacientes (1%) tratados con IFN-a, en 8/80 pacientes con pNET (10%) que recibieron SUTENT y 2/76 pacientes con pNET (3%) que recibieron placebo. Eventos Hemorrágicos: Los eventos hemorrágicos reportados durante la experiencia posterior a la comercialización, siendo algunos de ellos fatales, incluyeron hemorragia gastrointestinal, hemorragia respiratoria, hemorragia en el tumor, hemorragia del tracto urinario y hemorragias cerebrales. Se produjeron eventos de sangrado en 140/375 (37%) pacientes vírgenes de tratamiento que recibieron SUTENT en un ensayo clínico para tratar el cáncer renal en comparación con los 35/360 pacientes (10%) que recibieron IFN-a. Se produjeron eventos de sangrado en 37/202 pacientes (18%) que recibieron SUTENT en la fase de tratamiento doble ciego del Estudio A de GIST, comparado con 17/102 pacientes (17%) que recibieron placebo. El evento adverso hemorrágico más comúnmente informado fue epistaxis. Eventos hemorrágicos, excluyendo epistaxis, ocurrieron en 18/83 pacientes (22%) con SUTENT en el estudio de fase 3 de pNET, comparado con 8/82 pacientes (10%) que recibieron placebo. Se reportó epistaxis en 17/83 pacientes (20%) que recibieron SUTENT para pNET y en 4 pacientes (5%) que recibieron placebo. Eventos adversos de sangrado menos frecuentes en pacientes con carcinoma de células renales, GIST, o pNET incluyeron sangrado rectal, gingival, gastrointestinal superior, genital, y sangrado de heridas. En la fase de tratamiento doble ciego del Estudio A de GIST, 14/202 pacientes (7%) que recibieron SUTENT y 9/102 pacientes (9%) con placebo tuvieron eventos de sangrado de grado 3 ó 4. Además, un paciente en el Estudio A que se encontraba en la rama placebo tuvo un evento de sangrado gastrointestinal fatal durante el ciclo 2. La mayoría de los eventos en pacientes con cáncer renal fueron de grado 1 ó 2; hubo un evento de grado 5 de hemorragia gástrica en un paciente que no había recibido tratamiento previo. En el estudio de pNET, 1/83 pacientes (1%) que recibieron SUTENT tuvieron epistaxis grado 3, y ningún paciente tuvo algún otro evento hemorrágico grado 3 o 4. En pacientes con pNET que recibieron placebo, 3/82 pacientes (4%) tuvieron eventos hemorrágicos grado 3 o 4. Se ha observado hemorragia relacionada con el tumor en pacientes tratados con SUTENT. Estos eventos pueden ocurrir de forma repentina, y en el caso de tumores pulmonares pueden presentarse como hemorragia pulmonar o hemoptisis severa con riesgo de vida. Se observaron casos de hemorragia pulmonar, algunos de ellos fatales, en estudios clínicos y también se reportaron en experiencias posteriores a la comercialización en pacientes con carcinoma de células renales, GIST o cáncer de pulmón metastásico que recibieron SUTENT. SUTENT no se encuentra aprobado para el uso en pacientes con cáncer de pulmón. Hemorragia tumoral de grado 3 y 4 emergente del tratamiento ocurrió en 5/202 pacientes (3%) con GIST que estaban recibiendo SUTENT en el Estudio A. Las hemorragias tumorales fueron observadas de manera temprana en el ciclo 1 y tardía en el ciclo 6. Uno de estos cinco pacientes no recibió más la droga luego de la hemorragia tumoral. Ninguno de los otros cuatro pacientes discontinuó el tratamiento o experimentó un retraso en la administración de la dosis debido a la hemorragia tumoral. Ningún paciente con GIST en la rama placebo del Estudio A padeció hemorragia intratumoral. La evaluación clínica de estos eventos debe incluir recuentos sanguíneos completos seriales y exámenes físicos. Las complicaciones gastrointestinales serias y a veces fatales, incluyendo perforación gastrointestinal, rara vez ocurrieron en pacientes con tumores malignos intraabdominales tratados con SUTENT. Osteonecrosis maxilar (ONM): Se observó ONM en estudios clínicos y se reportaron casos en experiencias posteriores a la comercialización en pacientes tratados con sunitinib. La exposición concomitante con otros factores de riesgo, como bifosfonatos o enfermedades dentales, puede incrementar el riesgo de osteonecrosis maxilar. Síndrome de lisis tumoral (SLT): Se observaron casos de SLT, algunos con desenlace fatal, en los ensayos clínicos y se reportaron en experiencias posteriores a la comercialización, primariamente en pacientes con carcinoma de células renales o GIST tratados con SUTENT. Los pacientes que generalmente están en riesgo de SLT son aquellos con alta carga tumoral previa al inicio del tratamiento. Estos pacientes deben ser monitoreados de cerca y tratados en base a la clínica. Disfunción tiroidea: Se recomienda efectuar determinaciones de laboratorio de la función tiroidea basal. Los pacientes con hipotiroidismo o hipertiroidismo deben ser tratados conforme a las prácticas médicas habituales antes del inicio del tratamiento con SUTENT. Debe controlarse atentamente a todos los pacientes para detectar signos y síntomas de disfunción tiroidea, incluido hipotiroidismo, hipertiroidismo y tiroiditis, durante el tratamiento con SUTENT. A los pacientes con signos y síntomas sugestivos de disfunción tiroidea se les debe realizar un monitoreo de laboratorio de la función tiroidea y deben ser tratados de acuerdo a la práctica médica estándar. Se observó hipotiroidismo adquirido emergente del tratamiento en 8 pacientes (4%) con GIST que recibieron SUTENT versus uno (1%) con placebo. Se informó hipotiroidismo como evento adverso en 61 pacientes (16%) en el estudio de carcinoma de células renales en pacientes vírgenes de tratamiento, tratados con SUTENT, en 3 pacientes (1%) en la rama IFN-a, en 6/83 pacientes (7%) tratados con SUTENT en el estudio de fase 3 de pNET y en 1/82 pacientes (1%) con placebo. Casos de hipertiroidismo, algunos seguidos de hipotiroidismo, fueron reportados en estudios clínicos y durante la experiencia posterior a la comercialización. Cicatrización de heridas: Se han reportado casos de trastornos en la cicatrización de heridas durante la terapia con SUTENT. Como medida de precaución, se recomienda la interrupción temporaria del tratamiento con SUTENT en pacientes que deban someterse a procedimientos de cirugía mayor. Existe experiencia clínica limitada en relación al momento de reinicio del tratamiento después de una cirugía mayor. Por lo tanto, la decisión de reiniciar la terapia con SUTENT después de una cirugía mayor debe estar basada en el criterio clínico de recuperación de la cirugía. Función suprarrenal: Se recomienda que los médicos que prescriben SUTENT monitoreen la aparición de insuficiencia suprarrenal en pacientes que experimenten estrés tal como cirugía, traumatismo o infección severa. Se observó toxicidad suprarrenal en estudios no clínicos, con dosis repetidas, con una duración de 14 días a 9 meses, en ratas y monos con exposiciones plasmáticas tan bajas como 0,7 veces el AUC observada en los estudios clínicos. Los cambios histológicos de la glándula suprarrenal se caracterizaron por hemorragia, necrosis, congestión, hipertrofia e inflamación. En los estudios clínicos, TC/IRM obtenidas en 336 pacientes luego de la exposición a uno o más ciclos de SUTENT no demostraron evidencias de hemorragia suprarrenal o necrosis. La prueba de estimulación de ACTH fue realizada en aproximadamente 400 pacientes a través de estudios clínicos múltiples de SUTENT. Entre los pacientes con pruebas de estimulación ACTH basal normal, un paciente desarrolló resultados de pruebas consistentemente anormales durante el tratamiento que son inexplicables y pueden estar relacionados al tratamiento con SUTENT. Once pacientes adicionales con pruebas iniciales normales tuvieron anormalidades en la prueba final realizada, con niveles pico de cortisol de 12-16,4 mcg/dL (normal > 18 mcg/dL) luego de la estimulación. En ninguno de estos pacientes se informaron evidencias clínicas de insuficiencia suprarrenal. Pruebas de laboratorio: Al comienzo de cada ciclo de tratamiento deben realizarse recuentos sanguíneos completos, con recuento de plaquetas y química sérica, incluyendo fosfato, a los pacientes que reciben tratamiento con SUTENT. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: Inhibidores de CYP3A4: Los inhibidores potentes de la CYP3A4 tales como el ketoconazol pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de sunitinib. Se recomienda la selección de una medicación concomitante alternativa con potencial de inhibición enzimática nulo o mínimo. La administración en forma conjunta de SUTENT con ketoconazol, un inhibidor potente de la CYP3A4, dio como resultado aumentos del 49% y del 51% en los valores combinados (sunitinib + el metabolito activo principal) de C max y AUC0-inf, respectivamente, luego de una dosis única de SUTENT en voluntarios sanos. La administración concomitante de SUTENT con inhibidores potentes de la familia de CYP3A4 (por ejemplo, ketoconazol, itraconazol, claritromicina, atazanavir, indinavir, nefazodona, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, telitromicina, voriconazol) puede aumentar las concentraciones de sunitinib. El pomelo puede aumentar las concentraciones plasmáticas de SUTENT. Se deberá considerar una reducción de la dosis de SUTENT cuando el mismo deba ser administrado concomitantemente con inhibidores potentes de la CYP3A4 (ver Dosificación). Inductores de la CYP3A4: Los inductores de la CYP3A4 tales como rifampicina pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de sunitinib. Se recomienda la selección de una medicación concomitante alternativa con potencial de inducción enzimática nulo o mínimo. La administración en forma conjunta de SUTENT con el inductor potente de la CYP3A4, rifampicina, dio como resultado una reducción del 23% y del 46% en los valores combinados (sunitinib + el metabolito activo principal) de Cmáx y AUC0-inf, respectivamente, luego de una dosis única de SUTENT en voluntarios sanos. La administración conjunta de SUTENT con inductores de la familia de la CYP3A4 [por ejemplo, dexametasona, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, rifabutina, rifapentina, fenobarbital, St. John's Wort (hipérico)] puede disminuir las concentraciones de sunitinib. St. John's Wort (hipérico) puede disminuir las concentraciones plasmáticas de SUTENT de manera impredecible. Los pacientes que reciben SUTENT no deben ingerir St. John's Wort (hipérico) en forma concomitante. Se deberá considerar un aumento de la dosis de SUTENT cuando deba ser coadministrado con inductores de la CYP3A4 (ver Dosificación). Estudios in vitro de inhibición e inducción de CYP: Los estudios in vitro indicaron que el sunitinib no induce ni inhibe las principales enzimas CYP. Los estudios in vitro llevados a cabo en los microsomas hepáticos humanos y en hepatocitos, sobre la actividad de CYP en las isoformas CYP1A2, CYP2A6, CYP2B6, CYP2C8, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP2E1, CYP3A4/5, y CYP4A9/11, indicaron que sunitinib y su metabolito activo principal probablemente no tengan una interacción medicamentosa clínicamente relevante con las drogas que pueden ser metabolizadas por estas enzimas. Embarazo y lactancia: Embarazo Categoría D: SUTENT puede causar daño fetal cuando es administrado a una mujer embarazada. Dado que la angiogénesis es un componente crucial del desarrollo embrionario y fetal, la inhibición de la angiogénesis causada por la administración de SUTENT puede producir efectos adversos sobre la gestación. No se cuenta con estudios de SUTENT adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Si la droga es utilizada durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras recibe este medicamento, deberá ser informada acerca del riesgo potencial para el feto. A las mujeres en edad fértil se les debe aconsejar que eviten quedar embarazadas mientras estén en tratamiento con SUTENT. Los efectos embrionarios del sunitinib fueron evaluados en ratas (0,3; 1,5; 3,0; 5,0 mg/kg/día) y conejos (0,5; 1; 5; 20 mg/kg/día) gestantes. En ratas se observaron aumentos significativos en la incidencia de letalidad embrionaria y anomalías estructurales con dosis de 5 mg/kg/día (aproximadamente 5,5 veces la exposición sistémica [AUC combinada de sunitinib + metabolito activo principal] alcanzada en los pacientes a quienes se les administró la dosis diaria recomendada [DDR]). En conejos se observó un aumento significativo de la letalidad embrionaria con 5 mg/kg/día mientras que los efectos en el desarrollo se observaron con ≥ 1 mg/kg/día (aproximadamente 0,3 veces el AUC en pacientes a los que se les administró la DDR de 50 mg/día). Los efectos en el desarrollo constaron de malformaciones esqueléticas fetales de las costillas y vértebras en ratas. En conejos, se observó labio leporino con 1 mg/kg/día y labio leporino y fisura palatina fueron observados con 5 mg/kg/día (aproximadamente 2,7 veces el AUC en pacientes a los que se les administró la DDR). No se observaron pérdidas fetales ni malformaciones en ratas con dosis ≤ 3 mg/kg/día (aproximadamente 2,3 veces el AUC en pacientes a los que se les administró la DDR). Lactancia: Sunitinib y sus metabolitos se excretan en la leche de las ratas. En las ratas hembras a las que se les administró 15 mg/kg durante el período de amamantamiento, sunitinib y sus metabolitos se excretaron extensivamente en la leche con concentraciones de hasta 12 veces más altas que en el plasma. Se desconoce si SUTENT o su metabolito activo principal se excretan en la leche materna. De acuerdo a la importancia que tenga la droga para la madre, el médico debe evaluar el hecho de discontinuar la lactancia o discontinuar la droga, debido a que las drogas son comúnmente excretadas en la leche materna y a causa del potencial de reacciones adversas serias en los niños en período de lactancia. Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: Se ha evaluado el potencial carcinogénico de sunitinib en dos especies: ratones transgénicos rasH2 y ratas Sprague-Dawley. Hubo hallazgos positivos similares en ambas especies. En los ratones transgénicos rasH2, se observaron carcinomas gastroduodenales y/o hiperplasia de la mucosa gástrica, al igual que un aumento en la incidencia de hemangiosarcomas de fondo a dosis de ≥25 mg/kg/día luego de la administración de una dosis diaria de sunitinib en estudios de uno o seis meses de duración. No se observaron cambios proliferativos en ratones transgénicos rasH2 a 8 mg/kg/día. De manera similar, en un estudio de 2 años de carcinogenicidad en ratas, la administración de sunitinib en ciclos de 28 días seguidos por períodos de 7 días sin dosis dio como resultado hallazgos de carcinoma duodenal a dosis más bajas como 1 mg/kg/día (aproximadamente 0,9 veces el AUC en pacientes a los que se administra DDR de 50 mg/día). A la dosis alta de 3 mg/kg/día (aproximadamente 7,8 veces el AUC en pacientes a la DDR de 50 mg/día) la incidencia de tumores duodenales se vio aumentada y estuvo acompañada de hallazgos de hiperplasia de las células de la mucosa gástrica y un aumento en la incidencia de feocromocitoma e hiperplasia suprarrenal. Sunitinib no causó daños genéticos cuando fue testeado en ensayos in vitro (mutación bacteriana [Test de AMES], aberración cromosómica de linfocitos humanos) y en pruebas in vivo de micronúcleos de médula ósea de rata. Los efectos en el sistema reproductor femenino fueron identificados en un estudio en monos de dos

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