Prospecto NUVARING®

Composición
Cada anillo contiene: Etonogestrel 11,7 mg. Etinilestradiol 2,7 mg. Excipientes: Estearato de Magnesio 1,7 mg. Acetato de vinilo 28% 1677 mg. Acetato de vinilo 9% 197 mg. Cada anillo libera durante 24 hs por el término de 3 semanas: Etonogestrel 0,120 mg. Etinilestradiol 0,015 mg.
Farmacología
Propiedades farmacodinámicas: NuvaRing contiene etonogestrel y etinilestradiol. El etonogestrel es un progestágeno derivado de la 19-nortestosterona y se une con gran afinidad a los receptores de la progesterona en los órganos blanco. El etinilestradiol es un estrógeno muy utilizado en productos anticonceptivos. El efecto anticonceptivo de NuvaRing se basa en varios mecanismos, de los cuales el más importante es la inhibición de la ovulación. Eficacia: Se realizaron estudios clínicos a nivel mundial (Estados Unidos, Unión Europea y Brasil) en mujeres entre 18 y 40 años de edad. La eficacia anticonceptiva fue al menos comparable con la conocida para los anticonceptivos orales combinados. La tabla siguiente muestra los índices de Pearl (número de embarazos por 100 mujeres-años de uso), obtenidos en los ensayos clínicos con NuvaRing.


Con el uso de los anticonceptivos orales combinados de dosis alta (0,050 mg de etinilestradiol) se reduce el riesgo de neoplasias de ovario y de endometrio. No se ha determinado si esto también es aplicable a los anticonceptivos con concentraciones más bajas como NuvaRing. Patrón de sangrado: Un gran estudio comparativo con un anticonceptivo oral de levonorgestrel / etinilestradiol 150/30 mg (n=512 vs n=518) en el que se evaluaban las características de sangrado vaginal durante 13 ciclos, mostró incidencias bajas de sangrado o manchado para el grupo de NuvaRing (2,0 - 6,4%). Además, en la mayoría de los sujetos (58,8 - 72,8%), el sangrado vaginal se limitó exclusivamente al período de descanso sin anillo. Efectos sobre la densidad mineral ósea: Se evaluaron los efectos de NuvaRing (n=76) sobre la densidad mineral ósea (DMO) en comparación con un dispositivo intrauterino (DIU) no hormonal (n=31) en mujeres durante un período de dos años. No se observaron efectos adversos sobre la masa ósea. Población pediátrica: La seguridad y eficacia de NuvaRing en adolescentes menores de 18 años no han sido estudiadas. Propiedades Farmacocinéticas: Etonogestrel: Absorción: El etonogestrel que libera NuvaRing se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal. Aproximadamente 1 semana después de la inserción, se alcanzan concentraciones séricas máximas de etonogestrel de alrededor de 1700 pg/mL. Las concentraciones séricas presentan pequeñas fluctuaciones y disminuyen lentamente hasta alrededor de 1600 pg/mL al cabo de 1 semana, 1500 pg/mL luego de 2 semanas y 1400 pg/mL al cabo de 3 semanas. La biodisponibilidad absoluta es de alrededor del 100%, la cual es más elevada que luego de la administración por vía oral. Se midieron los niveles cervicales e intrauterinos de etonogestrel en un pequeño grupo de mujeres usuarias de NuvaRing o que tomaban un anticonceptivo oral con 0,150 mg de desogestrel y 0,020 mg de etinilestradiol. Los niveles observados fueron comparables. Distribución: El etonogestrel se une a la albúmina sérica y a la globulina transportadora de hormonas sexuales (SHBG). El volumen de distribución aparente de etonogestrel es de 2,3 L/kg. Metabolismo: El etonogestrel se metaboliza por las vías conocidas del metabolismo de esteroides. El clearance aparente del suero es de alrededor de 3,5 L/h. No se observó interacción directa con la administración concomitante de etinilestradiol. Eliminación: Los niveles séricos de etonogestrel disminuyen en dos fases. La fase de eliminación terminal se caracteriza por una vida media de aproximadamente 29 horas. El etonogestrel y sus metabolitos se excretan en una relación orina/bilis de alrededor de 1,7:1. La vida media de excreción de metabolitos es de alrededor de 6 días. Etinilestradiol: Absorción: El etinilestradiol (EE) que libera NuvaRing se absorbe rápidamente por la mucosa vaginal. Tres días después de la inserción, se alcanzan concentraciones séricas máximas de alrededor de 35 pg/mL y disminuyen a 19 pg/mL luego de 1 semana, 18 pg/mL al cabo de 2 semanas y 18 pg/mL después de 3 semanas. La exposición sistémica mensual de etinilestradiol (AUC) con NuvaRing es de 10,9 ng.h/mL. La biodisponibilidad absoluta es aproximadamente del 56%, la cual es comparable a la administración oral de etinilestradiol. Se midieron los niveles cervicales e intrauterinos de etinilestradiol en un pequeño número de mujeres usuarias de NuvaRing o que tomaban un anticonceptivo oral con 0,150 mg de desogestrel y 0,020 mg de etinilestradiol. Los niveles observados fueron comparables. Se midieron los niveles séricos de etinilestradiol en un ensayo comparativo aleatorio con NuvaRing (liberación vaginal diaria de EE de 0.015 mg), parche transdérmico (norelgestromina/ EE; liberación diaria de EE de 0.020 mg) y un anticonceptivo oral combinado (levonorgestrel/ EE; liberación diaria de EE de 0.030 mg) durante un ciclo en mujeres sanas. La exposición sistémica mensual de etinilestradiol (AUC0-inf) con NuvaRing fue significantemente menor que aquella del parche y los anticonceptivos orales combinados, siendo 10,9; 37,4 y 22,5 ng.h/mL, respectivamente. Distribución: El etinilestradiol se une en gran medida pero inespecíficamente a la albúmina sérica. Se determinó un volumen de distribución aparente de alrededor de 15 L/kg. Metabolismo: El etinilestradiol se metaboliza principalmente por hidroxilación aromática, pero se forma una gran variedad de metabolitos hidroxilados y metilados. Estos están presentes como metabolitos libres y como conjugados glucurónidos y sulfato. El clearance aparente es de alrededor de 35 L/h. Eliminación: Los niveles séricos del etinilestradiol disminuyen en 2 fases. La fase de eliminación terminal se caracteriza por una gran variación individual en la vida media, lo cual da como resultado una mediana de vida media de aproximadamente 34 horas. La droga no se excreta sin cambios; los metabolitos del etinilestradiol se excretan en una relación orina:bilis de 1,3:1. La vida media de la excreción de metabolitos es de alrededor de 1,5 días. Poblaciones especiales: Población pediátrica: La farmacocinética de NuvaRing en adolescentes sanas menores de 18 años que ya tuvieron la primera menstruación, no ha sido estudiada. Efectos de la insuficiencia renal: No se han desarrollado estudios para evaluar el efecto de la enfermedad renal sobre la farmacocinética de NuvaRing. Efectos de la insuficiencia hepática: No se han desarrollado estudios para evaluar el efecto de la enfermedad hepática sobre la farmacocinética de NuvaRing. Sin embargo, las hormonas esteroideas pueden ser mal metabolizadas en mujeres con insuficiencia en la función del hígado. Grupos étnicos: No se han desarrollado estudios formales para evaluar la farmacocinética en grupos étnicos.
Indicaciones
Anticoncepción hormonal. NuvaRing debe ser utilizado por mujeres en edad fértil. Su seguridad y eficacia fue establecida en mujeres de 18 a 40 años.
Modo de uso
Para lograr efectividad anticonceptiva, NuvaRing deberá ser utilizado como se indica (Ver Cómo usar NuvaRing y Cómo iniciar el uso de NuvaRing). Población pediátrica: La seguridad y eficacia de NuvaRing en adolescentes menores de 18 años no han sido estudiadas. Cómo usar NUVARING: NuvaRing puede ser insertado en la vagina por la misma mujer. El médico deberá informar a la mujer respecto de la forma de insertar y extraer NuvaRing. La mujer deberá elegir la posición que le sea más cómoda para su inserción, por ejemplo, de pie con una pierna levantada, en cuclillas o recostada. Deberá comprimir el anillo NuvaRing e insertarlo en la vagina hasta que lo sienta cómodo. La posición exacta de NuvaRing en la vagina no es decisiva para el efecto anticonceptivo del anillo (ver Figuras 1-4). Una vez que NuvaRing haya sido insertado (ver Cómo iniciar el uso de NUVARING) se lo deja en la vagina durante 3 semanas seguidas. Es recomendable que la mujer adquiera el hábito de verificar regularmente la presencia de NuvaRing. Si NuvaRing es expulsado accidentalmente, la mujer debe seguir las instrucciones descriptas en Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina (para más información, ver Advertencias, Expulsión). NuvaRing debe ser extraído después de 3 semanas de uso el mismo día de la semana en el que el anillo fue insertado. Después de un período de una semana sin usar el anillo, se inserta otro anillo (por ejemplo, si NuvaRing se inserta un miércoles alrededor de las 22 hs, el anillo deberá ser extraído también un miércoles, 3 semanas después, aproximadamente a las 22 hs. El miércoles siguiente se deberá insertar un nuevo anillo). NuvaRing puede ser extraído enganchando el anillo con el dedo índice o sujetando el anillo entre los dedos índice y medio y tirando del mismo (Figura 5). El anillo usado deberá ser colocado en el sobre (mantener fuera del alcance de los niños y mascotas) y ser desechado como se describe en Instrucciones de Uso y Manipulación. El sangrado por supresión usualmente comienza 2 a 3 días después de la extracción de NuvaRing y puede no haber finalizado completamente antes de insertar el siguiente anillo.




Cómo iniciar el uso de NUVARING: Sin uso de anticonceptivo hormonal en el ciclo precedente: NuvaRing debe ser insertado el primer día del ciclo natural de la mujer (es decir, el primer día de la menstruación). Se puede comenzar los días 2-5, pero durante el primer ciclo se recomienda el uso adicional de un método de barrera durante los primeros 7 días de uso de NuvaRing. Cambio de un anticonceptivo hormonal combinado: La mujer deberá insertar NuvaRing como máximo al día siguiente del intervalo usual sin comprimidos, sin parche o con placebo del anticonceptivo hormonal combinado anterior. Si la mujer ha estado utilizando un método previo de anticoncepción de forma continua y correcta, y si tiene la certeza razonable de que no está embarazada, podría cambiar desde su anticonceptivo hormonal combinado anterior cualquier día del ciclo. El tiempo sin hormonas del método de anticoncepción anterior nunca debe alargarse más allá de la duración recomendada. Cambio de un método con progestágeno solo (minipíldora, implante o inyección), o de un sistema intrauterino con liberación de progestágeno (SIU). La mujer puede cambiar cualquier día si toma la minipíldora. En el caso de un implante o SIU deberá cambiar el día de su extracción y en el caso de un inyectable, el día en el que se debería aplicar la siguiente inyección. En todos estos casos, la mujer deberá utilizar un método de barrera adicional durante los primeros 7 días de uso de NuvaRing. Después de un aborto espontáneo en el primer trimestre: La mujer puede empezar inmediatamente. En este caso, no es necesario tomar medidas anticonceptivas adicionales. Si se considera que un cambio inmediato no es aconsejable, la mujer deberá seguir las recomendaciones proporcionadas en el punto sin uso de anticonceptivo hormonal en el ciclo precedente. Mientras tanto, se le deberá recomendar el uso de un método anticonceptivo alternativo. Luego del parto o de un aborto espontáneo en el segundo trimestre: En el caso de mujeres que amamantan, ver Precauciones durante el Embarazo y la Lactancia. Se deberá recomendar a las mujeres que comiencen durante la cuarta semana posterior al parto o a un aborto espontáneo en el segundo trimestre. Si se empieza más tarde, se deberá recomendar a la mujer que use un método de barrera adicional durante los primeros 7 días de uso de NuvaRing. Sin embargo, si ya ha tenido relaciones sexuales, deberá excluirse la posibilidad de embarazo o la mujer deberá esperar hasta su primer período menstrual, antes de comenzar a usar NuvaRing. Desviaciones del régimen recomendado: La eficacia anticonceptiva y el control del ciclo pueden verse comprometidos si la mujer se desvía del régimen recomendado. Para evitar la pérdida de la eficacia anticonceptiva en el caso de desviación, se puede recomendar lo siguiente: Qué hacer en el caso de un intervalo prolongado sin uso del anillo: La mujer deberá insertarse un nuevo anillo apenas lo recuerde. Además, durante los 7 días siguientes deberá utilizar un método de barrera, como por ejemplo un preservativo. Si ha mantenido relaciones sexuales durante el intervalo sin uso del anillo, se deberá considerar la posibilidad de un embarazo. Cuanto mayor sea el intervalo sin uso del anillo, mayor es el riesgo de embarazo. Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina: NuvaRing deberá permanecer en la vagina en forma continua durante un período de 3 semanas. Si el anillo es expulsado accidentalmente, puede lavarse con agua fría o tibia (no caliente) y debe reinsertarse inmediatamente. Si NuvaRing ha estado fuera de la vagina durante menos de 3 horas, no disminuye la eficacia anticonceptiva. La mujer deberá volver a insertar el anillo cuanto antes, pero antes de las 3 horas. Si NuvaRing ha estado fuera de la vagina o se sospecha que ha estado fuera de la vagina durante la primera o segunda semana de uso durante más de 3 horas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir. La mujer deberá volver a insertar el anillo apenas lo recuerde. Se deberá utilizar un método de barrera, como por ejemplo un preservativo, hasta que NuvaRing haya permanecido en la vagina en forma continua durante 7 días. Cuanto mayor sea el tiempo que NuvaRing haya estado fuera de la vagina y cuanto más cerca esté del intervalo sin uso del anillo, mayor es el riesgo de embarazo. Si NuvaRing ha estado fuera de la vagina o se sospecha que ha estado fuera de la vagina durante más de 3 horas durante la tercera semana del período de uso de tres semanas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir. La mujer deberá desechar ese anillo y elegir una de las siguientes dos opciones: 1. Insertar un nuevo anillo inmediatamente: Nota: La inserción de un nuevo anillo dará inicio al siguiente período de uso de 3 semanas. La mujer puede no experimentar sangrado por supresión del ciclo anterior. Sin embargo, puede ocurrir manchado o sangrado inesperado. 2. Tener sangrado por supresión e insertar un nuevo anillo en un lapso no superior a 7 días después (7x24 horas) de la extracción o la expulsión del anillo anterior. Nota: Sólo se deberá elegir esta opción si el anillo fue utilizado en forma continua durante los 7 días precedentes. Qué hacer en el caso de prolongación del período de uso del anillo: Aunque no sea el régimen recomendado, siempre y cuando NuvaRing haya sido utilizado durante 4 semanas como máximo, la eficacia anticonceptiva continúa siendo adecuada. La mujer puede mantener su intervalo de una semana sin uso del anillo y posteriormente insertarse uno nuevo. Si NuvaRing ha estado colocado durante más de 4 semanas, la eficacia anticonceptiva puede disminuir y se deberá excluir la posibilidad de embarazo antes de insertar un nuevo NuvaRing. Si la mujer no ha cumplido con el régimen recomendado y posteriormente no se presenta hemorragia por supresión en el siguiente intervalo sin uso del anillo, se deberá excluir la posibilidad de embarazo antes de insertar un nuevo NuvaRing. Cómo cambiar períodos o retrasar un período: Si en casos excepcionales se necesita retrasar un período, la mujer puede insertar un nuevo anillo sin dejar un intervalo de descanso. Nuevamente, el siguiente anillo puede ser utilizado hasta 3 semanas. La mujer puede experimentar sangrado o manchado. A continuación, se reanuda el uso habitual de NuvaRing después del intervalo usual sin uso del anillo. Para cambiar su período a otro día de la semana diferente al que la mujer está habituada con su esquema actual, se le puede recomendar que acorte el siguiente intervalo sin anillo cuantos días desee. Cuanto más corto sea el intervalo sin anillo, mayor será el riesgo de no tener sangrado por supresión y experimentar sangrado inesperado y manchado durante el uso del siguiente anillo. Instrucciones de uso y manipulación: Ver Modo de uso. La persona a cargo de la dispensación debe indicar la fecha de venta en el envase. Para la presentación de 3 anillos se recomienda indicar esta fecha en la caja así como también en el sobre. NuvaRing no deberá ser insertado después de transcurridos 4 meses desde la fecha de venta o la fecha de vencimiento, lo que ocurra primero. Después de su extracción, NuvaRing deberá ser colocado nuevamente en el sobre resellable y deberá ser eliminado en el cesto de basura común para evitar el contacto accidental. NuvaRing no deberá ser arrojado al inodoro.
Contraindicaciones
NuvaRing no deberá ser utilizado en presencia de cualquiera de las condiciones que se enumeran a continuación. En el caso de aparecer por primera vez cualquiera de estas condiciones durante el uso de NuvaRing, se lo deberá extraer de inmediato. Presencia o antecedentes de trombosis venosa, ya sea con embolismo pulmonar o no. Presencia o antecedentes de trombosis arterial (por ejemplo, accidente cerebrovascular, infarto de miocardio) o bien pródromos de trombosis (por ejemplo, angina de pecho o ataque isquémico transitorio). Predisposición conocida a la trombosis venosa o arterial ya sea con o sin implicación hereditaria, como resistencia a la proteína C activada (PCA), deficiencia de antitrombina III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, hiperhomocisteinemia y presencia de anticuerpos antifosfolípidos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico). Antecedentes de migraña con síntomas neurológicos focales. Diabetes mellitus con compromiso vascular. La presencia de un factor de riesgo severo o de múltiples factores de riesgo para trombosis venosa o arterial también puede constituir una contraindicación (ver Advertencias y precauciones especiales de uso). Pancreatitis o antecedentes de la misma, asociada con hipertrigliceridemia grave. Presencia o antecedentes de enfermedad hepática severa en la medida en que los valores de la función hepática no se hayan normalizado. Presencia o antecedentes de tumores hepáticos (benignos o malignos). Existencia o sospecha de condiciones malignas en órganos genitales o mamas, si son dependientes de esteroides sexuales. Sangrado vaginal no diagnosticado. Hipersensibilidad a la sustancia activa o a cualquiera de los excipientes de NuvaRing.
Reacciones adversas
Los efectos adversos más serios relacionados con el uso de anticonceptivos hormonales pueden encontrarse en la sección de Advertencias. Las reacciones adversas que han sido notificadas en ensayos clínicos con NuvaRing se listan en la tabla siguiente. Se relacionan los términos MedDRA (version 11.0) más apropiados para describir una determinada reacción adversa.

Precauciones
Precauciones durante el embarazo y la lactancia: Fertilidad: NuvaRing está indicado para la prevención de embarazos. Si la mujer quiere dejar de usar NuvaRing porque quiere quedar embarazada, debe ser advertida de esperar hasta que tenga un período natural antes de intentar la concepción y de esta forma podrá calcular la misma. Embarazo: NuvaRing no está indicado durante el embarazo. En el caso de que se produzca un embarazo con NuvaRing in situ, se deberá extraer el anillo. Sin embargo, estudios epidemiológicos extensos no revelaron un aumento del riesgo de defectos de nacimiento en los hijos de mujeres que usaban AOCs antes del embarazo, ni de efecto teratogénico cuando los AOCs fueron utilizados en forma inadvertida durante los primeros meses del embarazo. Si bien esto probablemente se aplica a todos los AOCs, no resulta claro si también es el caso de NuvaRing. Un estudio clínico realizado en un pequeño grupo de mujeres demostró que a pesar de la administración vaginal, las concentraciones intrauterinas de esteroides anticonceptivos con NuvaRing son similares a los niveles observados en usuarias de anticonceptivos orales combinados (ver Farmacología). No se ha informado experiencia clínica sobre los resultados de embarazos expuestos a NuvaRing. Lactancia: Los estrógenos pueden influir en la lactancia debido a que estos pueden reducir la cantidad de leche materna y modificar su composición. Por consiguiente, en general no se deberá recomendar el uso de NuvaRing hasta finalizar el período de lactancia materna. Pueden excretarse en la leche materna pequeñas cantidades de los esteroides anticonceptivos y/o sus metabolitos; sin embargo, no se ha demostrado que ello afecte de manera adversa la salud del lactante. Examen médico/consulta médica: Antes de iniciar o reinstituir el uso de NuvaRing se deberá confeccionar una historia clínica completa (incluidos los antecedentes médicos familiares) y se deberá excluir la posibilidad de embarazo. La presión arterial y el examen físico deberán estar orientados por las contraindicaciones (ver Contraindicaciones) y las advertencias (ver Advertencias). Se deberá recomendar a la mujer que lea atentamente el prospecto y que siga cuidadosamente las recomendaciones proporcionadas. La frecuencia y la naturaleza de estas evaluaciones deberán basarse en la práctica clínica establecida y adaptarse a cada mujer. Se deberá informar a las mujeres que NuvaRing no protege contra las infecciones por HIV (SIDA) y otras enfermedades de transmisión sexual. Reducción de la eficacia: La eficacia de NuvaRing puede disminuir en el caso de incumplimiento (ver Desviación del Régimen Recomendado), o medicación concomitante (ver Interacciones). Reducción del control de los ciclos: Durante el uso de NuvaRing puede producirse sangrado irregular (manchado o sangrado inesperado). Si se producen irregularidades del sangrado después de ciclos previamente regulares durante el uso de NuvaRing de acuerdo con el régimen recomendado, entonces se deberán considerar causas no hormonales, y se indica aplicar medidas diagnósticas adecuadas para excluir una malignidad o embarazo. Estas pueden incluir legrado. Durante el período sin anillo, puede no presentarse sangrado por supresión en algunas mujeres. Si NuvaRing ha sido utilizado de acuerdo con las instrucciones descriptas en Modo de uso, es improbable que la mujer quede embarazada. Sin embargo, si NuvaRing no ha sido utilizado siguiendo estas instrucciones antes de la primera falta de sangrado por supresión o si se han producido dos faltas, se debe excluir la posibilidad de embarazo antes de continuar con el uso de NuvaRing. Exposición masculina a etinilestradiol y etonogestrel: No se han estudiado el grado y el posible papel farmacológico de la exposición de las parejas sexuales masculinas al etinilestradiol y al etonogestrel a través de la absorción peneana. Rotura del anillo: Raramente se ha informado rotura de NuvaRing durante el uso (ver Interacciones). Debido a que el núcleo de NuvaRing es sólido, su contenido se mantendrá intacto y la liberación de hormonas no será afectada significativamente. En el caso de ruptura del anillo, es probable que ocurra la expulsión (ver Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina). Se recomienda a la usuaria la extracción del anillo roto y la reinserción de un nuevo anillo. Expulsión: Se ha notificado que NuvaRing puede ser expulsado, por ejemplo si el anillo no ha sido insertado correctamente, al extraer un tampón, durante las relaciones sexuales, o en casos de estreñimiento grave o crónico. Por ello, para garantizar la eficacia, debe recomendarse a la mujer que verifique regularmente la presencia de NuvaRing. Si se expulsa NuvaRing accidentalmente, la mujer deberá seguir las instrucciones dadas en Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina. Carcinogénesis, Mutagénesis y Trastornos de Fertilidad: Información preclínica sobre la seguridad: Los datos preclínicos con etonogestrel y etinilestradiol no revelaron un peligro especial para los seres humanos de acuerdo con los estudios convencionales de farmacología de seguridad, toxicidad de dosis repetidas, genotoxicidad, potencial carcinogénico y toxicidad reproductiva que no fueran los ya conocidos para seres humanos. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar maquinaria: Sobre la base del perfil farmacodinámico, se espera que la influencia de NuvaRing sobre la capacidad para conducir vehículos y operar maquinarias sea insignificante o nula.
Advertencias
Si se presentan cualquiera de las condiciones/factores de riesgo mencionados a continuación, se deberán considerar los beneficios del uso de NuvaRing frente a los posibles riesgos para cada mujer en particular y discutirlos con la paciente antes de que decida comenzar a utilizarlo. En el caso de que se agrave, exacerbe o aparezca por primera vez cualquiera de estas condiciones o factores de riesgo, la mujer deberá consultar al médico. El médico deberá, entonces, decidir si se debe discontinuar su uso. 1. Trastornos circulatorios: El empleo de anticonceptivos hormonales se ha asociado con la aparición de trombosis venosas (trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar), trombosis arterial y complicaciones asociadas, a veces con consecuencias fatales. El uso de cualquier anticonceptivo oral combinado (AOC) conlleva mayor riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) en comparación con el no uso. El riesgo excesivo de TEV es mayor durante el primer año en que la mujer utiliza anticonceptivos orales combinados. Datos provenientes de un gran y prospectivo estudio de seguridad de varios AOCs sugieren que este riesgo incrementado, comparado con aquellos que no utilizan AOCs, es mayor durante los primeros 6 meses de uso de AOC y se presenta luego de la iniciación en el uso de AOC o en su recomienzo (luego de 4 semanas o más de un intervalo libre de píldoras) del mismo o distinto AOC. Este riesgo aumentado es inferior al riesgo de TEV asociado con el embarazo, el cual se calcula en 5 a 20 casos por 10.000 mujeres embarazadas-año. El TEV es fatal en el 1-2% de los casos. La siguiente figura muestra el riesgo de desarrollar un TEV en mujeres que no están embarazadas y no utilizan anticonceptivos orales, en mujeres que utilizan anticonceptivos orales, en mujeres embarazadas, y en mujeres en el período de postparto. Para colocar en perspectiva el riesgo de desarrollar un TEV: si 10.000 mujeres que no están embarazadas y no utilizan anticonceptivos orales son monitoreadas por un año, entre 1 y 5 de estas mujeres desarrollarán un TEV. Probabilidad de desarrollar un TEV.


En estudios requeridos o sponsoreados por agencias regulatorias, las usuarias de NuvaRing tuvieron un riesgo de TEV similar a las usuarias de AOC (ver la tabla siguiente para el ajuste de raciones peligrosas). Un gran estudio prospectivo y observacional, la Vigilancia Transatlantica Activa de Seguridad Cardiovascular de NuvaRing (VTAC), investigó el riesgo de TEV en nuevas usuarias, alternantes y reiniciadoras de NuvaRing y AOCs en una población que es representativa de usuarias clínicas rutinarias. Las mujeres fueron monitoreadas por 24 a 48 meses. Los resultados mostraron un riesgo similar de TEV entre usuarias de NuvaRing (incidencia de TEV de 8.3 por 10.000 mujeres embarazadas-año) y mujeres que utilizan AOCs (incidencia de TEV de 9.2 por 10.000 mujeres embarazadas-año). Para mujeres utilizando AOCs, excluyendo desogestrel (DSG), gestodeno (GSD) y drosperinona (DRSP), la incidencia de TEV fue de 8.9 por 10.000 mujeres embarazadas-año. Un estudio retrospectivo utilizando información de 4 planes de salud en los Estados Unidos (estudio financiado por la FDA) mostró una incidencia de TEV en nuevas usuarias de NuvaRing de 11.4 eventos por 10.000 mujeres embarazadas-año y para nuevas usuarias de levonorgestrel (LNG) conteniendo AOC una incidencia de 9.2 eventos por 10.000 mujeres embarazadas-año.


Muy raramente se han informado casos de trombosis en otros vasos sanguíneos, por ej. venas y arterias hepáticas, mesentéricas, renales, cerebrales o retinales, en las usuarias de AOCs. No hay consenso acerca de si la aparición de estos eventos está asociada con el uso de AOCs. Los síntomas de eventos trombóticos/tromboembólicos venosos o arteriales pueden incluir: dolor y/o edematización unilateral en miembros inferiores que se presenta de forma inusual; dolor torácico severo repentino, con o sin irradiación al brazo izquierdo; dificultad respiratoria repentina; tos de comienzo súbito; cualquier cefalea inusual, severa, prolongada; pérdida repentina de la visión en forma parcial o total; diplopía; lenguaje cercenado o afasia; vértigo; síncope con o sin epilepsia focal; debilidad o entumecimiento muy marcado que afecta repentinamente un lado o una parte del cuerpo; trastornos motores; abdomen agudo. El riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) aumenta con: la edad; antecedentes familiares positivos (es decir, un hermano o progenitor que alguna vez haya tenido tromboembolismo venoso a una edad relativamente joven). Si se sospecha predisposición hereditaria, la mujer deberá ser derivada a un especialista para asesoramiento antes de que ella tome una decisión sobre el uso de cualquier anticonceptivo hormonal; inmovilización prolongada, cirugía mayor, cualquier cirugía de miembros inferiores, o trauma mayor. En estos casos, se recomienda interrumpir el uso (en el caso de cirugía electiva por lo menos con cuatro semanas de anticipación) y no reanudarlo hasta dos semanas después de recuperar la movilidad por completo. Obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2); y posiblemente también con venas varicosas y tromboflebitis superficial. No existe consenso acerca del posible papel de estas condiciones en la etiología de trombosis venosa. El riesgo de padecer complicaciones tromboembólicas arteriales aumenta con: la edad; el tabaquismo (el riesgo es mayor cuanto mayor sea el consumo de tabaco y la edad, especialmente en mujeres mayores de 35 años); dislipoproteinemia; obesidad (índice de masa corporal superior a 30 kg/m2); hipertensión; migraña; cardiopatía valvular; fibrilación auricular; antecedentes familiares positivos (un hermano o progenitor que alguna vez haya tenido trombosis arterial a una edad relativamente joven). Si se sospecha predisposición hereditaria, la mujer deberá ser derivada a un especialista para asesoramiento antes de que ella tome una decisión sobre el uso de cualquier anticonceptivo hormonal. Los factores bioquímicos que pueden ser indicio de predisposición hereditaria o adquirida para trombosis venosa o arterial incluyen resistencia a la Proteína C Activada (APC), hiperhomocisteinemia, deficiencia de antitrombina-III, deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S, anticuerpos antifosfolipídicos (anticuerpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico). Otras condiciones médicas que han sido asociadas con eventos adversos circulatorios incluyen diabetes mellitus, lupus eritematoso sistémico, síndrome urémico hemolítico, enfermedad intestinal inflamatoria crónica (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa) y enfermedad de células falciformes. Debe considerarse el aumento de riesgo de tromboembolismo en el puerperio (para información, ver Precauciones durante el Embarazo y la lactancia). Un aumento de la frecuencia o la severidad de la migraña durante el uso de anticonceptivos hormonales (que puede ser prodrómico de un evento cerebrovascular) puede ser una razón para interrumpir de inmediato el uso de NuvaRing. Debe advertirse especialmente a las mujeres que usan anticonceptivos orales combinados que contacten a su médico en caso de posibles síntomas de trombosis. En caso de sospecha o confirmación de trombosis, se suspenderá el uso del anticonceptivo oral combinado. Deberá instaurarse anticoncepción adecuada a causa de la teratogenicidad de la terapia anticoagulante (cumarinas). 2. Tumores: Estudios epidemiológicos han indicado que el uso de anticonceptivos orales a largo plazo supone un factor de riesgo de desarrollo de cáncer de cuello uterino en mujeres infectadas con el virus del papiloma humano (VPH). Sin embargo, continúa existiendo incertidumbre acerca del grado en que estos resultados son influenciados por efectos de confusión (por ejemplo, diferencias en el número de parejas sexuales o el uso de anticonceptivos de barrera). No hay datos epidemiológicos sobre el riesgo de cáncer de cuello uterino en usuarias de NuvaRing (ver Examen médico/consulta médica). Un meta-análisis de 54 estudios epidemiológicos informó que existe un ligero aumento del riesgo relativo (RR = 1,24) de que se diagnostique cáncer de mama en mujeres que actualmente emplean AOCs. Este aumento del riesgo desaparece gradualmente durante el curso de los 10 años posteriores al cese del uso de AOCs. Debido a que el cáncer de mama es raro en mujeres de menos de 40 años, el aumento en el número de diagnósticos de cáncer de mama en usuarias actuales y recientes de AOCs es bajo en relación con el riesgo global de cáncer de mama. Los casos de cáncer de mama diagnosticados en usuarias de AOCs tienden a ser clínicamente menos avanzados que los diagnosticados en mujeres que nunca los utilizaron. El patrón observado de riesgo aumentado puede deberse a un diagnóstico más precoz de cáncer de mama entre las usuarias de AOCs, a los efectos biológicos de los mismos o a una combinación de ambos. En raros casos, se han reportado tumores hepáticos benignos y, aún más raramente, malignos, en usuarias de AOCs. En casos aislados, estos tumores han causado hemorragias intraabdominales con riesgo de vida. Por lo tanto, en el diagnóstico diferencial de usuarias de NuvaRing que presentaran dolor severo en abdomen alto, hepatomegalia o signos de hemorragia intraabdominal, se deberá considerar la existencia de un tumor hepático. 3. Otras condiciones: Las mujeres con hipertrigliceridemia, o antecedentes familiares de la misma, pueden tener mayor riesgo de pancreatitis durante el uso de anticonceptivos hormonales. Si bien en muchas mujeres que usan anticonceptivos hormonales se han reportado pequeños aumentos de la presión arterial, rara vez estos son clínicamente relevantes. No se ha establecido una relación definitiva entre el empleo de anticonceptivos hormonales y el desarrollo de hipertensión arterial clínica. Sin embargo, si durante el uso de NuvaRing se presenta hipertensión clínicamente significativa de manera sostenida, es prudente que el médico suspenda el uso del anillo y trate la hipertensión. Cuando se considere apropiado, se puede reanudar el uso de NuvaRing si se logran valores normales de la presión arterial con el tratamiento antihipertensivo. Se ha informado la manifestación o agravamiento de las siguientes condiciones tanto durante el embarazo como durante el uso de anticonceptivos hormonales, aunque no se ha demostrado en forma concluyente una asociación con su uso: ictericia y/o prurito relacionado con colestasis; formación de cálculos biliares; porfiria; lupus eritematoso sistémico; síndrome urémico hemolítico; corea de Sydenham; herpes gestacional; pérdida de la audición por otoesclerosis, angioedema (hereditario). Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden requerir la interrupción del uso de NuvaRing hasta que los marcadores de la función hepática se normalicen. La recurrencia de ictericia colestática y/o prurito relacionado con colestasis, que aparecieron por primera vez durante el embarazo o coincidieron con el uso previo de esteroides sexuales requiere la discontinuación del anillo. Si bien los estrógenos y los progestágenos pueden tener un efecto sobre la resistencia periférica a la insulina y la tolerancia a la glucosa, no se ha demostrado la necesidad de alterar el régimen terapéutico en pacientes con diabetes que utilizan anticonceptivos hormonales. Sin embargo, las mujeres con diabetes que usan NuvaRing deberán ser monitoreadas con cuidado, especialmente durante los primeros meses de uso. Se ha asociado un agravamiento de la enfermedad de Crohn y de la colitis ulcerosa con el empleo de anticonceptivos hormonales. Ocasionalmente, puede presentarse cloasma, en especial en mujeres con antecedentes de cloasma gravídico. Las mujeres con tendencia al cloasma deberán evitar la exposición al sol o a los rayos ultravioleta durante el uso de NuvaRing. Si una mujer padece cualquiera de las siguientes condiciones no podrá insertarse NuvaRing en forma correcta o podrá de hecho perder el anillo: prolapso uterino, cistocele y/o rectocele, constipación severa o crónica. En casos muy raros, se ha notificado que NuvaRing ha sido insertado de forma inadvertida en la uretra, posiblemente alcanzando la vejiga. Por ello, debe tenerse en cuenta en diagnósticos diferenciales la posibilidad de una colocación incorrecta cuando hay síntomas de cistitis. Durante el uso de NuvaRing, las mujeres ocasionalmente pueden experimentar vaginitis. No existen indicios de que la eficacia de NuvaRing se vea afectada por el tratamiento de la vaginitis, ni que el uso de NuvaRing afecte el tratamiento de la vaginitis (ver Interacciones). Muy raramente se reportó que el anillo se adhirió al tejido vaginal, por lo que se necesitó que la extracción del mismo sea efectuada por un médico.
Interacciones
Las interacciones entre anticonceptivos hormonales y otros productos medicinales pueden dar lugar a hemorragia inesperada y/o falla anticonceptiva. Se han comunicado las siguientes interacciones en la literatura. Metabolismo hepático: pueden producirse interacciones con productos medicinales que inducen enzimas microsomales, lo cual puede dar como resultado un aumento del clearance de las hormonas sexuales (por ej. fenitoína, fenobarbital, primidona, carbamazepina, rifampicina, y posiblemente también oxcarbazepina, topiramato, felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos que contienen hierba de San Juan). Las mujeres en tratamiento con algunos de estos fármacos deberán utilizar temporalmente un método de barrera además de NuvaRing o elegir otro método anticonceptivo. Con fármacos inductores de enzimas microsomales, se deberá utilizar un método de barrera durante el tiempo de administración de la droga concomitante y durante 28 días después de su discontinuación. Si la administración concomitante del fármaco se extiende más allá de las 3 semanas de un ciclo con anillo, se debe insertar el siguiente anillo de inmediato sin dejar el período habitual sin uso del anillo. También se han informado fallas del anticonceptivo con el uso de antibióticos como las penicilinas y las tetraciclinas. Aún no se ha elucidado el mecanismo de este efecto. En un estudio de interacción farmacocinética, la administración oral de amoxicilina (875 mg, dos veces al día) o doxiciclina (200 mg el día 1, seguidos por 100 mg diarios) durante 10 días con el uso de NuvaRing, no afectó significativamente la farmacocinética del etonogestrel y el EE. Las mujeres que reciben tratamiento con antibióticos (excepto amoxicilina y doxiciclina) deberán utilizar el método de barrera hasta 7 días después de la discontinuación. Si la administración concomitante del fármaco se extiende más allá de las 3 semanas de un ciclo con anillo, se debe insertar el siguiente anillo de inmediato sin dejar el período habitual sin uso del anillo. Sobre la base de los datos farmacocinéticos, es improbable que la administración vaginal de antimicóticos y espermicidas afecte la eficacia anticonceptiva y la seguridad de NuvaRing. Durante el uso concomitante de óvulos antimicóticos, la posibilidad de que el anillo se abra es ligeramente mayor (ver en Rotura del anillo). Los anticonceptivos hormonales pueden interferir con el metabolismo de otras drogas. Por consiguiente, las concentraciones plasmáticas y tisulares podrían incrementar (por ej., cliclosporina) o disminuir (por ej. lamotrigina). Se deberá consultar la información para prescribir de las medicaciones concomitantes para identificar posibles interacciones. Pruebas de laboratorio: El uso de esteroides anticonceptivos puede incidir en los resultados de determinadas pruebas de laboratorio, incluyendo los parámetros bioquímicos de las funciones hepática, tiroidea, suprarrenal y renal, los niveles plasmáticos de proteínas transportadoras (por ej. globulina transportadora de corticoesteroides y globulina transportadora de hormonas sexuales), fracciones lipídicas / lipoproteicas, parámetros del metabolismo de los carbohidratos y parámetros de la coagulación y fibrinólisis. En general, los cambios permanecen dentro del rango de valores de laboratorio normales. Interacción con tampones: Los datos farmacocinéticos demuestran que el uso de tampones no afecta la absorción sistémica de las hormonas liberadas por NuvaRing. En raras ocasiones NuvaRing podría ser expulsado al retirar un tampón (ver recomendación Qué hacer si el anillo estuvo temporalmente fuera de la vagina).
Conservación
Droguerías y farmacias (antes de la dispensación a la paciente): Entre 2° a 8°C. Paciente (una vez dispensado): Entre 2° a 30°C hasta 4 meses. La persona que dispense registrará la fecha de venta en la caja. El producto no debe insertarse después de 4 meses de la fecha de venta o de la fecha de caducidad, según cuál de las fechas sea anterior. Conservar NuvaRing en su envase original.
Sobredosificación
No se han informado efectos nocivos serios luego de una sobredosis de anticonceptivos hormonales. Los síntomas que pueden presentarse en este caso son: náuseas, vómitos y, en jovencitas, hemorragia vaginal leve. No existen antídotos y el tratamiento deberá ser sintomático. Ante la eventualidad de una sobredosificación concurrir al Hospital más cercano o comunicarse con los Centros Toxicológicos: Hospital de Pediatría Ricardo Gutiérrez: (011) 4962-6666 / 2247. Hospital A. Posadas: (011) 4654-6648 /4658-7777.
Información al paciente
NuvaRing 0,120 mg/0,015 mg durante 24 horas, anillo vaginal. Etonogestrel/Etinilestradiol: Lea detenidamente este prospecto antes de comenzar a usar NuvaRing, ya que contiene información importante para usted. Conserve este prospecto. Es posible que necesite volver a leerlo. Si tiene más preguntas, por favor pregúntele a su médico o farmacéutico. Este medicamento fue recetado sólo para usted. No se lo de a otras personas. Si tiene algún efecto colateral, hable con su médico o farmacéutico. Esto incluye cualquier efecto colateral posible que no esté enumerado en este prospecto. También lea este prospecto en forma regular si ya está usando NuvaRing. Esto es importante porque la información del prospecto puede ser modificada. 1 Qué es NUVARING y para qué se utiliza: NuvaRing es un anillo vaginal anticonceptivo que se utiliza para evitar el embarazo. Cada anillo contiene una pequeña cantidad de dos hormonas sexuales femeninas - etonogestrel y etinilestradiol. El anillo libera lentamente estas hormonas al torrente sanguíneo. Dada la pequeña cantidad de hormonas liberadas, se considera que NuvaRing es un anticonceptivo hormonal de dosis bajas. Como NuvaRing libera dos tipos de hormonas diferentes, se lo denomina anticonceptivo hormonal combinado. NuvaRing actúa de la misma forma que una píldora anticonceptiva combinada (la Píldora), pero en vez de tomar una píldora todos los días, el anillo se utiliza durante 3 semanas seguidas. NuvaRing libera dos hormonas sexuales femeninas que impiden que los ovarios liberen el óvulo. Si no se libera ningún óvulo, usted no puede quedarse embarazada. Una ventaja de NuvaRing es que usted no tiene que acordarse de tomar una píldora todos los días.


2. Qué necesita saber antes de usar NuvaRing: Notas generales: En este prospecto se describen varias situaciones en las cuales usted debe dejar de usar NuvaRing o en las que NuvaRing puede ser menos confiable. En tales situaciones, usted no debe tener relaciones sexuales o bien debe tomar precauciones anticonceptivas no hormonales adicionales - tales como usar un condón u otro método de barrera. No utilice los métodos basados en el ritmo o en la temperatura. Estos métodos pueden ser poco fiables, ya que NuvaRing altera los cambios mensuales de la temperatura corporal y del moco cervical. NuvaRing, al igual que otros anticonceptivos hormonales, no protege contra la infección por VIH (SIDA) ni contra cualquier otra enfermedad de transmisión sexual. Cuándo no usar NuvaRing: En algunas situaciones, usted no debe usar un anticonceptivo hormonal combinado. Dígale a su médico si tiene antecedentes de alguno de los siguientes problemas. En ese caso, su médico le puede aconsejar usar un método de control de natalidad diferente (no hormonal). No utilice NuvaRing: Si tiene (o ha tenido alguna vez) un coágulo (trombosis venosa) en un vaso sanguíneo de las piernas, pulmones (embolia) u otros órganos. Si ha tenido alguna vez un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular o si tiene (o ha tenido alguna vez) un trastorno que podría ser una señal temprana de ataque al corazón (como angina de pecho o un dolor de pecho severo) o accidente cerebrovascular (como un ataque isquémico transitorio [un AIT - un accidente cerebrovascular leve y temporario]). Si tiene un factor de riesgo serio o varios factores de riego de desarrollar un coágulo sanguíneo - véase Coágulos sanguíneos (Trombosis). Si tiene un trastorno que afecte la coagulación de la sangre, por ejemplo una deficiencia de la proteína C. Si tiene (o tuvo) un tipo de migraña llamado migraña con aura. Si tiene diabetes con daño de los vasos sanguíneos. Si tiene (o tuvo) una inflamación del páncreas (pancreatitis) asociada a niveles elevados de grasa en la sangre. Si tiene (o tuvo) una enfermedad severa del hígado y su hígado aún no funciona de forma normal. Si tiene algún sangrado vaginal sin explicación. Si es alérgica al etinilestradiol o al etonogestrel o a cualquiera de los demás ingredientes de NuvaRing (enumerados Composición). Si cualquiera de estas circunstancias se presenta por primera vez mientras utiliza NuvaRing, quítese el anillo inmediatamente y consulte a su médico. Mientras tanto, utilice medidas anticonceptivas no hormonales. Para mayor información sobre los signos posibles de un coágulo sanguíneo, véase Coágulos sanguíneos (Trombosis). Advertencias y precauciones: En algunas situaciones es necesario que tenga un cuidado especial al utilizar un anticonceptivo hormonal combinados. Si presenta algunas de las siguientes enfermedades, hable con su médico antes de utilizar NuvaRing. Asimismo, si dicha enfermedad aparece o empeora mientras está usando NuvaRing, debe avisarle a su médico. Si un familiar cercano tiene o alguna vez tuvo cáncer de mama; Si tuvo epilepsia (véase Otros medicamentos y NuvaRing); Si tiene una enfermedad hepática (por ejemplo, ictericia) o de la vesícula biliar (por ejemplo, cálculos biliares); Si tiene la enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa (enfermedad intestinal inflamatoria crónica); Si tiene LES (lupus eritematoso sistémico; una enfermedad que afecta su sistema natural de defensa); Si tiene un SUH (síndrome urémico hemolítico; un trastorno de la coagulación de la sangre que causa insuficiencia renal); Si tiene una enfermedad que apareció por primera vez o empeoró durante el embarazo o con el uso previo de hormonas sexuales (por ej., pérdida de la audición, porfiria (una enfermedad de la sangre), herpes gestacional [erupción cutánea con vesículas durante el embarazo], corea de Sydenham [una enfermedad de los nervios en la cual ocurren movimientos corporales repentinos]; Si tiene (o tuvo alguna vez) cloasma [manchas de color amarillento-marrón, sobre todo en la cara, llamadas manchas del embarazo ]; de ser así, evite la exposición excesiva al sol o a la luz ultravioleta; Si tiene un problema médico que le dificulte usar NuvaRing - por ejemplo si está constipada o si tiene un prolapso del cuello uterino o dolor durante el coito; Si tiene una cirugía o si no puede caminar durante un tiempo prolongado (véase en Coágulos sanguíneos (Trombosis). Coágulos de sangre (Trombosis). Coágulos sanguíneos en una vena: Un coágulo sanguíneo en una vena (conocido como trombosis venosa), puede bloquearla. Esto puede ocurrir en las venas de la pierna, del pulmón (embolia pulmonar) u otros órganos. El uso de cualquier anticonceptivo hormonal combinado, incluyendo NuvaRing, aumenta el riesgo en la mujer de desarrollar una trombosis venosa en comparación con una mujer que no toma ningún anticonceptivo hormonal combinado. El riesgo no es tan elevado como el riesgo de desarrollar un coágulo sanguíneo durante el embarazo. El riesgo de padecer un coágulo sanguíneo con NuvaRing es similar al riesgo con las píldoras anticonceptivas. Si usa un anticonceptivo hormonal combinado, su riesgo de trombosis venosa se incrementa aún más: Cuanto mayor es su edad; Si uno de sus familiares cercanos ha tenido un coágulo sanguíneo en la pierna, pulmón u otro órgano en edades tempranas; Si tiene sobrepeso; Si debe someterse a una cirugía o si no puede caminar durante un tiempo prolongado como consecuencia de una lesión o enfermedad o si tiene una pierna enyesada. Si le ocurre esto, es importante que le avise a su médico que usted está usando NuvaRing, ya que es posible que le interrumpan el tratamiento. Su médico puede indicarle dejar de usar sus anticonceptivos hormonales varias semanas antes de la cirugía o cuando tenga una menor movilidad. Su médico también le indicará cuándo podrá comenzar a usar NuvaRing nuevamente después de que vuelva a caminar. Coágulos sanguíneos en una arteria: Un coágulo sanguíneo en una arteria puede causar serios problemas. Por ejemplo, un coágulo sanguíneo en una arteria del corazón causa un ataque cardiaco y en el cerebro causa un accidente cerebrovascular. El uso de anticonceptivos hormonales combinados también se ha relacionado con un mayor riesgo de formación de coágulos en las arterias. Este riesgo se incrementa aún más: Cuanto mayor es su edad; Si es fumadora: Al utilizar un anticonceptivo hormonal como NuvaRing se recomienda firmemente dejar de fumar, especialmente si tiene más de 35 años de edad; Si tiene sobrepeso; Si tiene la presión arterial elevada. Si desarrolla un aumento de su presión durante el uso de NuvaRing, es posible que su médico le indique interrumpir su uso; Si un familiar cercano ha tenido un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular en edades tempranas; Si tiene niveles de grasa elevados en la sangre (colesterol o triglicéridos); Si tiene diabetes; Si tiene migrañas: Si padece un problema cardiaco (trastorno de las válvulas o del ritmo). Síntomas de los coágulos de sangre: Quítese NuvaRing y acuda a su médico de inmediato si nota signos posibles de un coágulo sanguíneo, tales como: dolor inusual y/o hinchazón de una de sus piernas; dolor severo en el pecho que puede afectar al brazo izquierdo; dificultad respiratoria repentina; tos repentina sin causa evidente; cualquier dolor de cabeza o empeoramiento de migraña inusual, severa o prolongada; pérdida parcial o total de la visión o visión doble; dificultad para hablar o incapacidad de hablar; mareos o desmayos; debilidad, sensación extraña o adormecimiento de cualquier parte de su cuerpo. Después de tener un coágulo sanguíneo, la recuperación no siempre es completa. Muy ocasionalmente pueden quedar discapacidades serias y permanentes o el coágulo puede incluso ser fatal. Cáncer: La siguiente información se obtuvo a partir de estudios con anticonceptivos orales combinados y también puede aplicarse a NuvaRing. No se dispone de información sobre la administración de hormonas anticonceptivas (como las de NuvaRing) por vía vaginal. Se ha observado cáncer de mama con una frecuencia ligeramente mayor en mujeres que usan píldoras combinadas, pero se desconoce si esto se debe al tratamiento. Por ejemplo, puede ser que se encuentren más tumores en las mujeres que usan píldoras combinadas porque acuden a revisión médica más a menudo. La mayor frecuencia de cáncer de mama disminuye gradualmente luego de interrumpir las píldoras combinadas y el riesgo adicional desaparece luego de una interrupción de 10 años. Es importante examinar sus senos regularmente e informar a su médico si nota algún bulto. Informe también a su médico si algún pariente cercano tiene o tuvo alguna vez cáncer de mama (véase en Advertencias). Rara vez se han informado casos de tumores de hígado benignos y en menos casos todavía tumores de hígado malignos quienes usan la píldora. Contacte a su médico si tiene dolor abdominal inusual y severo. El factor de riesgo aislado más importante para el cáncer cervical es la infección crónica por el Virus del Papiloma Humano (VPH). La posibilidad de padecer cáncer del cuello uterino puede ser ligeramente mayor en mujeres que usan anticonceptivos orales combinados. Es posible que este hallazgo no sea causado por la Píldora en sí misma sino que esté relacionado con el comportamiento sexual y otros factores. Niños y adolescentes: No se ha estudiado la seguridad y eficacia de NuvaRing en adolescentes menores de 18 años de edad. Otros medicamentos y NuvaRing: Infórmele siempre al médico que le recete NuvaRing qué medicamentos o productos herbales está tomando en la actualidad. También avísele a cualquier médico o dentista que le recete otro medicamento (o al farmacéutico que se lo dispense) que usted usa NuvaRing. Ellos le podrán informar si necesita tomar otras precauciones anticonceptivas y, de ser así, durante cuánto tiempo. Algunos medicamentos pueden causar problemas particulares cuando usa anticonceptivos hormonales como NuvaRing. Hay medicamentos que pueden hacer que NuvaRing sea menos efectivo para prevenir el embarazo o que puedan causar un sangrado inesperado. Estos incluyen medicamentos usados para tratar: la epilepsia (por ej., primidona, fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, oxcarbamazepina, topiramato, felbamato); la tuberculosis (por ej., rifampicina); las infecciones por VIH (ritonavir); otras enfermedades infecciosas (antibióticos con la excepción de amoxicilina y doxiciclina, que han demostrado no influir en la liberación hormonal de NuvaRing). El producto herbal llamado hierba de San Juan también puede hacer que NuvaRing no funcione correctamente. Si desea usar productos herbales que contengan la hierba de San Juan mientras está usando NuvaRing, primero consulte a su médico. NuvaRing también puede interferir con el funcionamiento de otros medicamentos - tales como la ciclosporina y el antiepiléptico lamotrigina. Usted puede usar tampones mientras usa NuvaRing. Colóquese NuvaRing antes de insertar el tampón. Debe tener cuidado al retirar el tampón para asegurarse de no extraer el anillo accidentalmente. Si el anillo se sale, sólo lávelo con agua fría o tibia y vuelva a colocárselo inmediatamente. El uso de espermicidas o productos para hongos vaginales no disminuye la eficacia anticonceptiva de NuvaRing. Pruebas de laboratorio: Si le realizan algún análisis de sangre u orina, avísele a su médico que está usando NuvaRing, ya que puede afectar los resultados de algunas pruebas. Embarazo: NuvaRing no debe ser usado por mujeres embarazadas o que sospechen que pueden estarlo. Si se embaraza mientras usa NuvaRing deberá quitarse el anillo y consultar a su médico. Si quiere dejar de usar NuvaRing porque desea embarazarse, vea Qué hacer si... Quiere dejar de usar NuvaRing. Lactancia: En general no se recomienda utilizar NuvaRing durante la lactancia. Si desea usar NuvaRing mientras amamanta, por favor consulte a su médico. Conducción de vehículos y uso de máquinas: No es probable que NuvaRing afecte su capacidad de conducir o de utilizar máquinas. Información adicional sobre los anticonceptivos hormonales: Los anticonceptivos hormonales combinados, al igual que NuvaRing, también pueden tener beneficios para la salud además de la anticoncepción. Sus menstruaciones pueden ser más escasas y de menor duración. En consecuencia, el riesgo de anemia puede ser menor. Sus dolores menstruales pueden volverse menos severos o pueden desaparecer por completo. Mientras usa NuvaRing es posible que sus menstruaciones se limiten a los periodos en que no usa el anillo. Además se ha reportado que los siguientes trastornos serios ocurren con menor frecuencia en quienes usan anticonceptivos hormonales que contienen 50 mg de etinilestradiol (píldoras con dosis elevadas) que en quienes no los usan. Si bien no está confirmado, esto también puede ser el caso de NuvaRing. Cáncer de endometrio (el revestimiento del útero). Cáncer de ovario. Enfermedad mamaria benigna. Quistes ováricos. Infecciones pelvianas (enfermedad inflamatoria pélvica o EIP). Embarazo ectópico (embarazo donde el embrión se implanta fuera del útero). 3. Cómo usar NuvaRing: Usted puede colocarse y quitarse NuvaRing usted misma. Su médico le indicará cuándo comenzar a usarlo por primera vez. El anillo vaginal debe insertarse el día correcto de su ciclo mensual (véase Cuándo comenzar con el primer anillo) y dejarlo colocado durante 3 semanas consecutivas. Es un buen hábito controlar regularmente si el anillo está todavía dentro de su vagina. Después de la tercera semana, retire NuvaRing y deje pasar un intervalo de una semana. Normalmente tendrá su periodo mensual durante este intervalo sin el anillo. Cómo colocar y retirar NuvaRing: 1. Antes de insertar el anillo, compruebe que no esté vencido (véase Conservación de NuvaRing). 2. Lávese las manos antes de colocar o retirar el anillo. 3. Elija la posición que le sea más cómoda para su colocación, como en posición de pie con una pierna elevada, en cuclillas o acostada. 4. Retire NuvaRing de su sobre. 5. Sujete el anillo entre sus dedos índice y pulgar, presione sus lados opuestos e introduzca el anillo en la vagina (ver las Figuras 1-4). Cuando NuvaRing esté en su sitio no debería sentir nada. Si siente una incomodidad, empuje a NuvaRing suavemente algo más profundamente en la vagina. La posición exacta del anillo en el interior de la vagina no es importante. 6. Retire NuvaRing de la vagina luego de 3 semanas. Puede hacerlo enganchando su dedo índice por debajo del borde anterior del anillo o retirarlo sujetando el borde (ver la Figura 5). 7. Descarte el anillo usado con los desechos normales de la casa, preferiblemente dentro del sobre que puede volver a cerrarse. No tire NuvaRing al inodoro.




2 Tres semanas adentro, una semana afuera: 1. Comenzando el día en que lo coloca, el anillo vaginal debe dejarse colocado sin interrupciones durante 3 semanas. 2. Al cabo de 3 semanas, quítese el anillo el mismo día de la semana que se lo colocó y aproximadamente a la misma hora. Por ejemplo, si se colocó NuvaRing un miércoles alrededor de las 22.00 h, debe retirar el anillo 3 semanas más tarde, un miércoles alrededor de las 22.00 h. 3. Después de retirar el anillo, no lo use durante 1 semana. Durante esta semana debe producirse un sangrado vaginal, que comienza habitualmente 2-3 días después de retirar NuvaRing. 4. Utilice un anillo nuevo exactamente después del intervalo de 1 semana (de nuevo el mismo día de la semana y aproximadamente a la misma hora), incluso si aún no ha dejado de sangrar. Si se coloca el nuevo anillo con más de 3 horas de retraso, la eficacia anticonceptiva puede reducirse. Siga las instrucciones de la sección Qué hacer si... Olvidó colocar un nuevo anillo después del intervalo sin usarlo. Si usa NuvaRing según lo descripto antes, su sangrado vaginal ocurrirá aproximadamente los mismos días todos los meses. Cuándo comenzar con el primer anillo: Si no ha utilizado un anticonceptivo hormonal durante el último mes. Inserte el primer NuvaRing el primer día de su ciclo natural (o sea, el primer día de la menstruación). NuvaRing comienza a actuar de inmediato. No es necesario que tome otras precauciones anticonceptivas. También puede comenzar con NuvaRing entre el día 2 y el día 5 de su ciclo, pero si mantiene relaciones sexuales durante los primeros 7 días de uso de NuvaRing, asegúrese de usar también un método anticonceptivo adicional (como un condón). Cuando use NuvaRing por primera vez, usted sólo tiene que seguir esta recomendación. Si ha utilizado una Píldora combinada durante el último mes. Comience a usar NuvaRing como máximo al día siguiente del periodo sin comprimidos de su Píldora actual. Si el envase de la Píldora también contiene comprimidos inactivos, comience a usar NuvaRing como máximo al día siguiente del último comprimido inactivo. Si no está segura de cuál es este comprimido, consulte a su médico o farmacéutico. Nunca prolongue el intervalo sin comprimidos de su Píldora actual más allá de su duración recomendada. Si utilizó la Píldora consistente y correctamente y si está segura de no estar embarazada, también puede dejar de tomar la Píldora cualquier día del envase de su Píldora actual y comenzar a usar NuvaRing de inmediato. Si ha utilizado un parche transdérmico durante el último mes. Comience a usar NuvaRing como máximo al día siguiente del intervalo usual sin uso del parche. Nunca prolongue el intervalo sin parches más allá de su duración recomendada. Si utilizó el parche consistente y correctamente y si está segura de no estar embarazada, también puede dejar de usar el parche cualquier día y comenzar a usar NuvaRing de inmediato. Si ha usado la minipíldora (píldora con progestágeno solo) durante el último mes. Usted puede dejar de tomar la minipildora cualquier día y comenzar NuvaRing al día siguiente a la misma hora en que habría tomado normalmente su píldora, pero asegúrese de usar además un método anticonceptivo adicional (como un condón) durante los primeros 7 días de uso del anillo. Si ha usado una inyección o un implante o un DIU con liberación de progestágeno durante el último mes. Comience a usar NuvaRing cuando sea el momento de su próxima inyección o el día de extracción del implante o del DIU con liberación de protestágeno, pero asegúrese de utilizar además un método anticonceptivo adicional (como un condón) durante los primeros 7 días de uso del anillo. Después del parto: Si recientemente tuvo un parto, es posible que su médico le indique esperar hasta después de su primer período normal antes de comenzar a usar NuvaRing. A veces es posible comenzar antes. Su médico le recomendará qué hacer. Si está amamantando y desea usar NuvaRing, en primer lugar deberá conversarlo con su médico. Después de una pérdida de embarazo o aborto. Su médico le recomendará qué hacer. Qué hacer si:. Su anillo es expulsado accidentalmente de su vagina: NuvaRing puede ser expulsado accidentalmente fuera de la vagina, por ejemplo, si no se insertó correctamente, al retirar un tampón, durante el acto sexual, durante la constipación o si tiene prolapso uterino. Por lo tanto, un buen hábito es controlar regularmente si el anillo todavía está dentro de su vagina. Si el anillo está fuera de la vagina durante menos de 3 horas, aún la protegerá de un embarazo. Puede enjuagar el anillo con agua fría o tibia (no utilice agua caliente) y volver a colocarlo. Si el anillo está fuera de la vagina durante más de 3 horas, es posible que no la proteja de un embarazo. Vea la recomendación en Qué hacer si... Su anillo estuvo temporariamente fuera de la vagina: Cuando está dentro de la vagina, NuvaRing libera hormonas lentamente en el organismo para evitar el embarazo. Si el an

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