COPEGUS® - Dosificación

El tratamiento sólo debe ser realizado por un médico experimentado en el tratamiento de la hepatitis C. Forma de administración: Los comprimidos recubiertos de Copegus se administran por vía oral, distribuidos en dos tomas diarias (mañana y noche) acompañadas de una comida. Los comprimidos no deberán partirse, fragmentarse o triturarse. Dado que la ribavirina puede ser teratógena cualquier comprimido recubierto roto debe ser manejado con precaución. Posología: Copegus se administra en asociación con peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a. La dosis exacta y la duración del tratamiento, dependen del producto interferónico utilizado. Para más información sobre la posología y la duración del tratamiento con Copegus, consúltense los prospectos de envase de peginterferón alfa-2a y de interferón alfa-2a, cuando Copegus se fuera a usar en combinación con alguno de estos principios activos. Posología en asociación con peginterferón alfa-2ª: Dosis recomendada: La dosis recomendada de Copegus en asociación con la solución inyectable de peginterferón alfa-2a depende del genotipo vírico del paciente y su peso corporal (véase Tabla 10). Duración del tratamiento: La duración del tratamiento combinado con peginterferón alfa-2a para pacientes con hepatitis C crónica depende del genotipo viral. Los pacientes con infección por VHC de genotipo 1, en quienes puede determinarse el ARN de VHC en la cuarta semana, serán tratados durante 48 semanas, independientemente de la carga viral antes del tratamiento. En los pacientes con infección de genotipo 1, con baja carga viral inicial (CV) (≤ 800.000 UI/ml), o con infección de genotipo 4, que deviene en ARN de VHC negativo en la semana 4 y permanece negativo hasta la semana 24, deberá considerarse un tratamiento de 24 semanas, pero este lapso se puede asociar con mayor riesgo de posterior recidiva que el tratamiento de 48 semanas de duración. La tolerancia a la terapia combinada y los factores pronósticos adicionales, tales como el grado de fibrosis, debieran tomarse en consideración en estos pacientes cuando se decide la duración de su tratamiento. Debiera considerarse con mayor precaución la reducción del tratamiento en los pacientes con genotipo 1 y alta carga viral inicial (CV) ( > 800,000 UI/ml), que hayan negativizado a la semana 4 y se mantengan así en la semana 24, porque los limitados datos actualmente disponibles sugieren un efecto negativo sobre la respuesta virológica sostenida RVS (véase Farmacología, Propiedades farmacodinámicas). Los pacientes con infección por VHC de genotipos 2 o 3, y en quienes el ARN del VHC se detecta aún después de 4 semanas, deberán ser tratados durante 24 semanas, independiente de su carga viral antes del tratamiento. Se puede considerar un período de 16 semanas en pacientes seleccionados infectados por genotipos 2 o 3, que presenten baja carga viral basal y logren negativizar el ARN del VHC después de 4 semanas de tratamiento. No obstante, es posible que la tasa de recidiva después de 16 semanas de tratamiento sea mayor que después de 24 semanas (véase Farmacología, Propiedades farmacodinámicas). En estos pacientes, debe tenerse en cuenta la tolerancia a la terapia combinada, así como otros factores que influyen sobre el pronóstico, tales como el grado de fibrosis hepática, cuando se considera no mantener la duración estándar del tratamiento. En los pacientes con genotipos 2 o 3, con una elevada carga viral y detección negativa del ARN del VHC después de 4 semanas, se debe tener especial precaución al acortar la duración del tratamiento, porque esta situación podría afectar significativamente la respuesta virológica sostenida (véase Farmacología, Propiedades farmacodinámicas). Los datos disponibles de pacientes con infección de genotipos 5 o 6 son limitados; por lo tanto, se recomienda el tratamiento combinado con 1.000/1.200 mg de ribavirina, durante un período de 48 semanas.


Fracaso terapéutico anterior en hepatitis C crónica: La dosis recomendada de Copegus en asociación con 180 mg de peginterferón alfa-2a es de 1.000 o 1.200 mg para pacientes con un peso corporal < 75 kg o ≥75 kg, respectivamente, independientemente del genotipo viral. Copegus debe tomarse en el transcurso de una comida. La duración terapéutica recomendada es de 72 semanas en los pacientes con infección de genotipos 1 o 4 y de 48 semanas en aquéllos con infección de genotipos 2 o 3. Coinfección VIH-VHC: La posología recomendada para Copegus, en asociación con 180 mg de peginterferón alfa-2a una vez por semana, es 800 mg diarios durante 48 semanas, sin considerar el genotipo. Todavía no se ha estudiado la seguridad ni la eficacia del tratamiento combinado con dosis de ribavirina superiores a 800 mg diarios o con una duración inferior a las 48 semanas. Evaluación pronóstica de la respuesta virológica o de no-respuesta en pacientes no tratados anteriormente: En los pacientes con VHC de genotipo 1 que no responden al tratamiento con peginterferón alfa-2a, administrado en monoterapia o en asociación con ribavirina, en el curso de 12 semanas (sin disminución de los niveles de ARN del VHC por debajo de 50 UI/ml [equivalente a 100 copias/ml del genoma] o factor de disminución por lo menos igual al factor 100 [2 log10] en comparación con el valor basal), debe considerarse la suspensión del tratamiento. Sobre 96 pacientes con VHC de genotipos 2 o 3, 93 respondieron al tratamiento después de 12 semanas. En aquéllos tratados con peginterferón alfa-2a que no mostraron una respuesta virológica temprana durante las primeras 12 semanas de tratamiento, el pronóstico de respuesta virológica sostenida al continuarlo fue muy bajo ( < 5%) (véase Tabla 11).



Se ha constatado pronóstico desfavorable comparable en los pacientes coinfectados por VIH-VHC, que fueron tratados con peginterferón alfa-2a solo o en asociación con ribavirina (100% [130/130] y 98% [83/85], respectivamente). Se comprobó un pronóstico favorable en el 45% (50/110) de los pacientes coinfectados con el genotipo 1 del VHC y en el 70% (59/84) de aquellos coinfectados con VHC de genotipos 2/3, tratados con la terapia asociada. Evaluación pronóstica de la respuesta o de la no-respuesta en pacientes que anteriormente no habían respondido al tratamiento: En los pacientes que no habían respondido anteriormente al tratamiento y que, dentro de las 12 semanas, tampoco responden a la combinación de Copegus más peginterferón alfa-2a, se deberá considerar la discontinuación del tratamiento. En los no respondedores, tratados durante 72 semanas en un estudio clínico, la supresión viral durante el tratamiento (ARN del VHC no detectable, definido como ARN del VHC < 50 UI/ml) después de 12 semanas fue el mejor factor pronóstico de respuesta. El valor predictivo negativo de la supresión viral después de 12 semanas fue del 96% (324/339), y el valor predictivo positivo del 57% (57/100). Posología en asociación con interferón alfa-2a: Dosis recomendada: La dosis recomendada de Copegus, asociada con la solución inyectable de interferón alfa-2a, depende del peso corporal del paciente (véase Tabla 12). Duración del tratamiento: Basándose en los resultados de los estudios clínicos, la terapia combinada con interferón alfa-2a, se deberá administrar durante por lo menos seis meses. Los pacientes infectados por el genotipo 1 del VHC deberán ser tratados durante 48 semanas. La decisión de extender el tratamiento a 48 semanas en los pacientes infectados por otros genotipos del VHC, debiera estar fundamentada en otros factores pronósticos, tales como alta carga viral basal, sexo masculino, edad mayor de 40 años y evidencia de fibrosis avanzada o "fibrosis en puente".



Modificación de la dosis en función de las reacciones adversas: En caso de reacciones adversas o valores anormales de laboratorio durante el tratamiento con Copegus y peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a, es necesario modificar la dosis del producto, hasta que los eventos adversos hayan desaparecido. Para mayor información respecto de la modificación de la dosis, véanse también los prospectos de envase correspondientes a peginterferón alfa-2a y a interferón alfa-2a. En los estudios clínicos se elaboraron las directivas para la modificación de la dosis ante la presencia de reacciones adversas (véase Tabla 13). Si persistiera la intolerancia después del ajuste posológico, deberá suspenderse la administración tanto de Copegus, como de Copegus y peginterferón alfa-2a o de interferón alfa-2a. Ningún elemento indica que el pasaje a otro peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a o incluso a otra forma galénica de ribavirina mejoraría la tolerancia.


Dada la relación entre el tratamiento con ribavirina y la hemólisis, se desarrollaron guías específicas para los pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular. En ellos, es conveniente una reducción sostenida tanto de la dosis de Copegus como de peginterferón alfa-2a o interferón alfa-2a hasta lograr una disminución de la hemoglobina > 2 g/dl durante un período de 4 semanas consecutivas. Además, la administración de ambos medicamentos debe ser interrumpida cuando el valor de la hemoglobina permanece por debajo de 12 g/dl después de 4 semanas de tratamiento con posología reducida. Poblaciones especiales: Pacientes pediátricos (menores de 18 años de edad): La eficacia y la seguridad de Copegus no fueron evaluadas en pacientes menores de 18 años. No se recomienda el tratamiento con Copegus en niños y adolescentes menores de 18 años. Pacientes de edad avanzada (mayores de 65 años de edad): La edad no parece tener un efecto significativo sobre la farmacocinética de la ribavirina. Sin embargo, al igual que en los pacientes más jóvenes, se debe determinar el estado de la función renal antes de la administración de Copegus. Pacientes con insuficiencia renal: La farmacocinética de la ribavirina se modifica en los pacientes que presentan un trastorno de la función renal, dada la disminución del clearance aparente (véase Farmacología, Propiedades farmacocinéticas). Se recomienda controlar la función renal en todos los pacientes antes de comenzar el tratamiento con Copegus, preferentemente mediante la determinación del clearance de creatinina. Copegus se debe utilizar en estos pacientes con extrema precaución y se deben considerar medidascorrectivas ante la aparición de cualquier evento adverso, incluyendo la interrupción del tratamiento si fuera necesario. Los niveles de hemoglobina deben ser estrechamente vigilados durante toda la duración del tratamiento y ajustar la dosis si fuera necesario (véanse Dosificación y Farmacología, Propiedades farmacocinéticas). Modificación de la dosis en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica: Los pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis crónica pueden recibir Copegus a razón de 200 mg por día (véanse Precauciones y Farmacología, Propiedades farmacocinéticas). En un ensayo clínico en pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis crónica, la mayoría de los cuales recibían factores de crecimiento hematopoyéticos, Copegus se administró en dosis de 200 mg por día. En este estudio, la exposición plasmática de ribavirina disminuyó aproximadamente un 20% en pacientes con enfermedad renal terminal que recibieron dosis diarias de 200 mg en comparación con aquéllos con función renal normal tratados con dosis diarias estándares de 1.000/1.200 mg de Copegus. Pacientes sin hemodiálisis crónica: Un aumento sustancial de las concentraciones plasmáticas de ribavirina se observó con la posología recomendada en los pacientes cuya creatinina sérica era de > 2 mg/dl o el clearance de creatinina < 50 ml/min. A pesar de la reducción de dosis de Copegus a 600 o 400 mg por día en pacientes con insuficiencia renal sin hemodiálisis moderada a severa que no toleraban tales dosis y presentaban una exposición plasmática mayor a la ribavirina que los pacientes con función renal normal (clearance de creatinina > 80 ml/min) con dosis estándares de Copegus (véase Farmacología, Propiedades farmacocinéticas). En estos pacientes, los datos disponibles sobre la seguridad y la eficacia de Copegus no son suficientes como para que se puedan hacer recomendaciones posológicas. Aquéllos cuyo clearance de creatinina sea inferior a 50 ml/min no deben ser tratados con Copegus. En ellos, dializados o no, Copegus no debe ser iniciado (ni proseguido si el trastorno de la función renal sobreviene durante el tratamiento). La concentración de hemoglobina debe ser controlada estrechamente durante todo el tratamiento y la posología eventualmente adaptada (véanse Dosificación y Farmacología, Propiedades farmacocinéticas). Pacientes con insuficiencia hepática: La insuficiencia hepática no afecta la farmacocinética de la ribavirina. Por consiguiente, no es necesario ajustar la dosis de Copegus en los pacientes con esta patología. La administración de peginterferón alfa-2a e interferón alfa-2a está contraindicada en pacientes con cirrosis hepática descompensada u otras formas de hepatopatía grave.