ALDACTONE-D* / ALDACTONE-D* 25/20 - Precauciones

Generales: Una diuresis excesiva puede provocar deshidratación y reducción del volumen sanguíneo con colapso circulatorio y posible trombosis vascular y embolia, particularmente en los pacientes geriátricos. Como con cualquier diurético eficaz, durante el tratamiento con la furosemida puede producirse agotamiento electrólítico, en especial en los pacientes que reciben dosis más altas y consumen una dieta con restricción de sal. La furosemida puede provocar hipocaliemina, especialmente cuando la diuresis es brusca, cuando la ingesta de electrólitos orales es inadecuada, en los pacientes con cirrosis o durante el tratamiento concomitante con corticoesteroides o ACTH. Los digitálicos pueden exacerbar los efectos metabólicos de la hipocaliemina, especialmente los efectos miocárdicos. Todos los pacientes tratados con furosemida deben ser observados para detectar los siguientes signos y síntomas de desequilibrio de líquidos o electrólitos (hipopotasemia, alcalosis hipoclorémica, hipocaliemia, hipomagnesemia o hipocalcemia): sequedad bucal, sed, debilidad, letargo, somnolencia, inquietud, dolores o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia, arritmia o trastornos gastrointestinales, tales como náuseas y vómitos. Se han informado casos de aumento de los niveles de glucosa en sangre y de alteraciones en las pruebas de tolerancia a la glucosa (con anomalías en los niveles de azúcar en ayunas y 2 horas después de la comida) y raros casos de precipitación de la diabetes mellitus. Se pueden producir hiperuricemia asintomática y raramente gota. Los pacientes alérgicos a las sulfonamidas también pueden ser alérgicos a la furosemida. Existe la posibilidad de que se exacerbe o active el lupus eritematoso sistémico. Como con muchos otros fármacos, se debe monitorear regularmente a los pacientes para detectar la posible aparición de discracias sanguíneas, daño hepático o renal u otras reacciones idiosincrásicas. El tratamiento con Aldactone-D* precisa supervisión médica regular. Es necesario controlar con particular atención a los pacientes: -afectos de hipotensión (por mayor riesgo de disminución de la tensión arterial) -que corran especial riesgo por una disminución indeseablemente pronunciada de la misma (ej. en la estenosis importante de las arterias coronarias o de los vasos que irrigan el cerebro) -afectos de diabetes mellitus latente o manifiesta (puede deteriorar el control metabólico) -afectos de gota (puede incrementar el ácido úrico y producirse ataques de gota). Análisis de laboratorio: Durante los primeros meses de tratamiento con la furosemida y luego en forma periódica se deben determinar los niveles de electrólitos en suero (particularmente de potasio), CO2, creatinina y BUN (nitrógeno ureico en sangre). Determinar los niveles séricos y urinarios de electrólitos es particularmente importante cuando el paciente tiene abundantes vómitos o recibe líquidos por vía parenteral. Se deben corregir las anomalías o bien suspender temporariamente el fármaco. Hay otros medicamentos que también pueden afectar los niveles séricos de electrólitos. Se pueden producir aumentos reversibles del BUN, los cuales están asociados con la deshidratación y deben evitarse, particularmente en los pacientes con insuficiencia renal. En los pacientes diabéticos que reciben furosemida, incluso en quienes hay sospechas de diabetes latente se debe controlar periódicamente la glucosa en orina y en sangre. La furosemida puede reducir los niveles séricos de calcio (se han informado raros casos de tetania) y magnesio. En consecuencia, se deben determinar periódicamente los niveles séricos de estos electrólitos. Es aconsejable la estimación periódica de los electrólitos séricos debido a la posibilidad de que se presenten hiperkalemia y probable elevación transitoria del nitrógeno ureico sanguíneo, especialmente en pacientes con función renal previamente deteriorada. Se recomienda no asociar espironolactona con suplementos de potasio, dieta rica en potasio o de otros agentes ahorradores de potasio por el riesgo de hiperkalemia que puede ocasionar trastornos del ritmo cardíaco (ver tratamiento de hiperkalemia en la sección de Sobredosificación). Se ha reportado la presencia de acidosis metabólica hiperclorémica reversible, habitualmente asociada con hiperkalemia en algunos pacientes con cirrosis hepática descompensada, aún en presencia de función renal normal. La espironolactona puede producir acidosis metabólica leve. La espironolactona puede producir hiponatremia, manifestada por sequedad bucal, sed, letargo, adormecimiento y bajos niveles plasmáticos de sodio, especialmente cuando se utiliza con otros diuréticos. Se ha reportado la aparición de ginecomastia generalmente reversible especialmente cuando se utiliza la espironolactona en dosis altas y durante períodos prolongados (ver Reacciones adversas). Interacciones medicamentosas: La furosemida puede aumentar el potencial ototóxico de los antibióticos aminoglucósidos, especialmente en los pacientes con deterioro de la función renal. Salvo en casos con riesgo de vida, se debe evitar esta combinación. La furosemida no debe administrarse concomitantemente con ácido etacrínico debido a la posibilidad de ototoxicidad. Los pacientes que reciben dosis elevadas de salicilatos concomitantemente con la furosemida, como sucede en la enfermedad reumática, pueden sufrir toxicidad causada por el salicilato con dosis menores debido a los sitios competitivos de excreción renal. La furosemida tiene una tendencia a antagonizar los efectos de relajación del músculo esquelético de la tubocurarina y puede potenciar la acción de la succinilcolina. En general no debe administrarse litio con diuréticos debido a que reducen el clearance renal del litio y aumentan el riesgo de toxicidad del litio. La furosemida puede aumentar o potenciar el efecto terapéutico de otros antihipertensivos. Potencia los bloqueantes suprarrenales ganglionares o periféricos. La furosemida puede reducir la capacidad de respuesta arterial a la norepinefrina. No obstante, la norepinefrina puede usarse con eficacia. La administración simultánea de sucralfato y furosemida en comprimidos puede reducir el efecto natriurético y antihipertensivo de la furosemida. Los pacientes que reciben ambos fármacos deben ser observados para determinar si se está logrando el efecto diurético y/o antihipertensivo deseado. La dosis de furosemida debe estar separada como mínimo dos horas de la dosis de sucralfato. En un estudio realizado con seis sujetos se demostró que la combinación de furosemida y ácido acetilsalicílico redujo temporariamente el clearance de creatinina en los pacientes con insuficiencia renal crónica. Se han informado dos casos de pacientes que sufrieron un aumento del BUN, de la creatinina sérica, de los niveles séricos de potasio y aumento de peso cuando se administró furosemida en conjunción con AINEs. Los informes citados en la literatura indican que la coadministración de indometacina puede reducir el efecto natriurético y antihipertensivo de la furosemida en algunos pacientes a causa de la inhibición de la síntesis de las prostaglandinas. La indometacina también puede afectar los niveles plasmáticos de renina, la excreción de la aldosterona y la evaluación del perfil de la renina. Los pacientes tratados tanto con indometacina como con furosemida deben ser observados para determinar si se está logrando el efecto diurético y/o antihipertensivo deseado de la furosemida. Como la espironolactona potencia la acción de otros diuréticos y antihipertensivos se deberá realizar el ajuste de dosis respectivo cuando se asocien estos fármacos. Cuando se utilice un agente bloqueador ganglionar, la dosis se deberá reducir en un 50%. Cuando se asocie espironolactona con indometacina, inhibidores de la enzima convertidora o antagonistas de la angiotensina II, sobre todo cuando se utilicen altas dosis o exista deterioro de la función renal, se deberá realizar control del potasio sérico por la posibilidad de hiperkalemia. Cuando la espironolactona se asocia en bajas dosis con un inhibidor de la enzima convertidora y un diurético de techo alto en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (como fue utilizado en el Estudio RALES, Am.J.Cardiol 1996: 78; 902) la incidencia de hiperkalemia comparada con placebo se relacionó con valores basales de creatinina mayores de 1,6 mg/dl, nivel de potasio basal mayor de 4,2 meq/l y dosis de espironolactona de 50-75 mg/día. Con las dosis de 12,5-25 mg/día la incidencia de hiperkalemia no fue estadísticamente diferente a la observada con placebo (placebo-5%; espironolactona 12,5 mg-5%; espironolactona 25 mg-13%). En todos los casos la hiperkalemia fue reversible al ajustar las dosis o suspender la medicación. La incidencia de hipokalemia fue del 10% en los pacientes que recibieron placebo y entre 0-2% en los pacientes que recibieron espironolactona. La espironolactona reduce la respuesta vascular a la norepinefrina. En consecuencia, debe tenerse precaución en el manejo de pacientes sometidos a anestesia regional o general, mientras se encuentran en tratamiento con espironolactona. Se ha demostrado que la espironolactona incrementa la vida media de la digoxina. Esto puede llevar a un aumento de los niveles séricos de digoxina y subsecuentemente a toxicidad digitálica. Cuando se administra espironolactona puede ser necesario reducir las dosis de mantenimiento y el paciente debe ser monitoreado para evitar una sobredosis o dosis subterapéuticas de digital. Embarazo: Se ha demostrado que la furosemida provoca muertes maternas sin explicación y abortos en los conejos tratados con dosis 2, 4 y 8 veces superiores a la máxima dosis recomendada para el ser humano. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La furosemida sólo debe administrarse durante el embarazo si los potenciales beneficios justifican el potencial riesgo para el feto. Se estudiaron los efectos de la furosemida sobre el desarrollo embrionario y fetal en ratones, ratas y conejos. La furosemida provocó muertes maternas sin explicación y abortos en conejos con la mínima dosis de 25 mg/kg (dos veces la dosis humana máxima recomendada de 600 mg/día). En otro estudio, una dosis de 50 mg/kg (cuatro veces la dosis humana máxima recomendada de 600 mg/día) también causó muertes maternas y abortos cuando se la administró a conejos entre los días 12 y 17 de la gestación. En un tercer estudio, ninguna de las conejas preñadas sobrevivió a una dosis de 100 mg/kg. Los datos de estos estudios indican letalidad fetal que puede preceder a la muerte materna. Los resultados del estudio en ratones y de uno de los tres estudios en conejos también demostraron un aumento de la incidencia y la gravedad de la hidronefrosis (distensión de la pelvis renal y en algunos casos de los uréteres) en los fetos nacidos de hembras tratadas en comparación con la incidencia en los fetos del grupo de control. La espironolactona y sus metabolitos pueden cruzar la barrera placentaria. Por consiguiente, el uso de espironolactona en las embarazadas requiere que los posibles beneficios de la terapia sean tenidos en cuenta contra los posibles riesgos que ella puede significar para la madre y el feto. Lactancia: Como el fármaco se encuentra en la leche materna, se debe tener precaución cuando se administre furosemida a una madre en período de lactancia. La canrenona, un metabolito activo de la espironolactona pasa a la leche materna. Si se considera esencial el uso de la droga deberá instituirse un método alternativo para la alimentación del lactante.